椎管内麻醉并发症防治.ppt

1、椎管内麻醉并发症防治,定义： 指椎管内注射药物（麻醉药物及相关药物）所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。目的：希望引起大家对椎管内麻醉并发症的密切关注和深度思考，明确椎管内麻醉并发症的基本防治原则、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后。,心血管系统并发症,呼吸系统并发症,全脊髓麻醉,恶心呕吐,尿潴留,3,2,1,6,异常广泛的脊神经阻滞,4,5,1,生理效应相关并发症,心血管系统并发症,低血压： 广泛的阻滞平面、原有的低血容量、术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物、高体重指数、老年患者、联合应用区域阻滞或全麻。麻醉后交感神经受阻滞致血管张力降低是产生低血压的基本原因。

2、 心动过缓： 广泛的感觉阻滞平面、应用受体阻滞剂、年轻人、原有心动过缓。心跳骤停： 脊椎麻醉、进行性发展的心动过缓、髋关节手术、老年人。,心血管系统并发症,预防措施： 防止阻滞平面过广 纠正低血容量 美国住院医师培训项目中规定，产科病人在实施椎管内麻醉前必须经静脉注入1000ml液体。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。,心血管系统并发症,关键在于增加回心血量和治疗严重的心动过缓。一般治疗包括：吸氧、头低位、加快输液等。 血管活性药物使用原则：（1）健康人轻到中度的非进行性低血压可暂不处理，密切

3、观察；（2）中度到重度或迅速进展的低血压和（或）心动过缓可适量应用 血管活性药物（麻黄碱、苯肾；山莨菪碱、阿托品、异丙肾上腺素）（3）严重者应首先立即应用肾上腺素，必要时进行完整的心肺复苏。（4）对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果 病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。此类药物可使心率增加，増加心肌耗氧量，易诱发心绞痛，故不作为首选药物。,呼吸系统并发症,呼吸抑制和呼吸停止是椎管内麻醉极为罕见的并发症，前者见于麻醉阻滞平面过高、麻醉辅助应用镇静、镇痛药。后者多由全脊髓麻醉或广泛的神经阻滞引起，其发生的主要病因是由

4、于局麻药向头端扩散，直接作用于延髓的呼吸中枢，或严重低血压导致脑干缺血所致。,呼吸系统并发症,预防：（1）合理选择麻醉方式和给药方法，严格控制局麻药剂量，避免超过手术要求的高平面阻滞；（2）减慢给药速度或分次给药、腰麻采用重比重夜并抬高头部，均可减少药物向头端扩散；（3）凡辅助应用镇静、镇痛药者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。治疗： （1）及早发现呼吸困难；（2）判断呼吸困难程度：患者能够说话，握手有力证明平面在颈段一下以及膈肌未受累；（3）对呼吸困难伴低氧血症，应采用面罩辅助通气、呼吸机正压通气或气管插管控制通气支持呼吸功能。,全脊髓麻醉,典型临床表现： 硬膜外麻醉中由于大剂量局麻药

5、误入蛛网膜下腔引起，注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、软瘫、低血压、心动过缓，甚至出现室性心律失常或心跳骤停。预防：在给药方式、注药剂量、操作等方面进行预防。治疗：停止给药、吸氧、纠正心动过缓和低血压、 扩容、严密监测至神经症状消退、心肺复苏。,异常广泛的脊神经阻滞,临床特征： 延迟出现（1015分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔变化，症状不对称分布。预防：采用试验量。 特殊患者减少麻醉药用量。处理：同全脊髓麻醉。,恶心、呕吐,恶心、呕吐是椎管内麻醉较常见的并发症，发生率高达13%42%，女性高于男性，尤其是年轻女性。危险因素包括阻滞平面

6、超过T5、手术牵拉刺激、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。处理：立即吸氧、做深呼吸、头偏向一侧； 暂停手术减少刺激或行内脏神经阻滞； 使用氟哌利多等药物； 阿托品对高平面所致恶心呕吐有效。 曲池穴针刺法。,局麻药的全身毒性反应,马尾综合征,短暂神经症（TNS）,3,2,1,肾上腺素的不良反应,4,2,药物毒性相关并发症,局麻药的全身毒性反应,局麻药的全身毒性反应主要累及中枢神经系统（CNS）和心血管系统。通常，CNS比心血管系统对局麻药的作用更为敏感。引起CNS毒性反应的局麻药剂量和血药浓度低于引起循环系统毒性反应的剂量和浓度。,局麻药的全身毒性反应,局麻药的CNS毒性表现为初期的兴奋相和

7、终末的抑制相。初期症状包括头晕和眩晕，然后是视觉和听觉异常（如注意力不集中、耳鸣） 主观症状：定向力异常和间歇性困倦； 客观症状：兴奋、寒战、肌肉抽搐、面部肌群和四肢远端震颤，最终发生强直阵挛性惊厥。终末抑制相：抽搐发作停止，呼吸抑制，甚至呼吸停止。服用CNS抑制药后的患者，CNS抑制之前并不发生兴奋症状。,局麻药的全身毒性反应,局麻药对心脏和外周血管具有直接效应，并通过阻滞交感神经或副交感神经传出纤维间接影响循环系统功能。初期表现为由于CNS兴奋而间接引起的心动过速和高血压。末期则由局麻药的直接作用而引起低血压、心律失常、心肌收缩功能抑制甚至心跳停止。缺氧和酸中毒可加重局麻药的全身毒性反应。

8、,局麻药的全身毒性反应,危险因素： 小儿及老年人患者 心脏功能减低者 肝脏疾病者 妊娠 注射部位血管丰富,局麻药的全身毒性反应,为降低风险，麻醉医师应严格遵守临床常规：（1）麻醉前给予苯二氮卓类药物可以降低惊厥的发生率；（2）严密监护，及早发现；（3）注药前回吸、小剂量分多次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；（4）在无禁忌症的前提下，局麻药中添加肾上腺素（515ug）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。,局麻药的全身毒性反应,治疗：根据严重程度进行处理（1）轻微者可自行缓解或消除；（2）出现惊厥者重点是采取手段保证病人的安全，保持气道通畅和吸氧；（3

9、）惊厥持续存在者可静脉应用止惊厥药物，如硫喷妥钠、咪达唑仑、 丙泊酚等，必要时给予司可林进行气管插管；（4）低血压：麻黄碱、多巴胺、去氧肾上腺素0.55ug/(kgmin) 或去甲肾上腺素0.020.2ug/(kgmin)；（5）出现心肌收缩功能衰竭，需静脉注射肾上腺素115ug/kg;（6）发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；（7）治疗过程中避免应用钙拮抗剂。,马尾综合征,概念： 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 病因： （1）局麻药的直接神经毒性。 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿

10、。 （3）操作因素损伤。,马尾综合征 危险因素,由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,避免置管过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超过8；,马尾综合征 预 防,一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠

11、道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。,马尾综合征 治疗,症状发生于脊麻作用消失后24小时内，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。在6小时到4天消除。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%36%，仰卧位则为4%8%。膝关节镜手术发生率为1822%。,TNS的临床表现,目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位

12、影响：截石位手术发生率高于仰卧位； （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。,TNS的病因和危险因素,目前TNS的治疗方法并不对所有患者都有效，所以预防 显得十分重要。 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液。 建议采用布比卡因进行脊麻，截石位和膝关节镜手术 尤其应避免采用利多卡因进行脊麻。,TNS的预防,（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用

13、环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。,TNS的治疗,肾上腺素的不良反应,血流动力学效应；神经毒性：动物实验显示可增强局麻药诱导的神经损伤；肾上腺素诱导的神经缺血：不减少脊髓血流，动物 实验显示可明显减少外周神经的血流。,3、穿刺与置管相关并发症,出血,椎管内血肿,感染,硬膜穿破后头痛,神经机械性损伤,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征,导管折断或打结,其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等,1,2,3,7,6,5,4,8,椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为:在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如阻滞平面消退

14、后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。,椎管内血肿的临床表现,椎管内血肿的形成因素和危险因素,椎管内血肿的预防,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：,围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：, 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁。 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压

15、术。,椎管内血肿的诊断与治疗,出 血,对于凝血功能正常的患者，在穿刺过程中出血（穿刺针刺破硬膜外隙静脉，血液经穿刺针流出）极少会导致严重后果（如硬膜外血肿），但是对于凝血功能异常或者抗凝治疗的患者，则硬膜外血肿的风险大大增加。,感 染,包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。可能的危险因素包括：潜在的脓毒血症、菌血症、糖尿病、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）、激素治疗、穿刺部位的局部感染、长时间导管留置。,脊麻和硬膜外麻醉感染的预防,1、严格遵守无菌操作，建议使用一次性穿刺包；2、理论上任何可能发生菌血症的患者都有CNS 感染的风险，

16、麻醉应个体化权衡利弊；3、未经治疗的全身感染患者不建议应用椎管内麻醉；4、全身感染患者经适当抗生素治疗有好转者可以实施 脊麻，但是否留置硬膜外导管尚存争议；,脊麻近年来由于穿刺针的改进，发生率逐渐下降；硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过52%的患者出现头痛。脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低和继发的代偿性脑血管扩张。,硬膜穿破后头痛,症状延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为1248小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复。头痛特点: 坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛。其它症状：前庭

17、症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。,硬膜穿破后头痛的临床表现,硬膜穿破后头痛的危险因素,（1）24G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择；（2）如果用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针；（3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低；（4）意外穿破硬膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上降低头痛发生率；（5）术后去枕平卧24小时，尽管去枕平卧并不能减少头痛的发生率，但可减轻头痛的严重程度。 （6）积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率。,硬膜穿破后头痛的预防,

18、硬膜穿破后头痛的治疗,发生率: 脊麻为3.5/100008.3/10000，硬膜外为0.4/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因： （1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤； （2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）,神经机械性损伤的发生率和病因,（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能;（2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神

19、经损伤的发生;（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。,神经机械性损伤的临床诊断和治疗,产后神经损伤并发症的鉴别诊断,椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起;神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断;不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断;通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。,产科病人神经损伤,不同神经

20、损伤鉴别诊断,（1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是对肥胖的患者，需特别注意；（2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险；（3）伴有后背痛的癌症患者中超过90%有脊椎转移；（4）全身麻醉或深度镇静下穿刺。,神经机械性损伤的危险因素,（1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉；（2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的置入时细心操作；（3）保持患者清醒或轻微镇静，以免不良征兆被全身麻醉或深度镇静所掩盖；（4）已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内麻醉；（5）穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。,神经机械性损伤

21、的预防,对于血管性损伤，目前尚无有效的治疗方法。诱导性高血压、大剂量的类固醇激素和或减少脑脊液容量或许有一定疗效，但尚需进一步加以验证 氢考300mg/d,三天，重者甲强龙30mg/kg,45分钟后5.4mg/kg.h至24小时。如神经影像学检查提示有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。在症状发生8小时内外科解除神经压迫可以使神经功能得到最大可能的恢复。,神经机械性损伤的治疗,病例介绍,患者，女，95岁，因“摔伤致右髋部疼痛伴活动受限3h”入院，既往“左乳癌5年，晚期”，未行治疗，否认高血压，糖尿病，冠心病等，诊断：1、右股骨粗隆间骨折。2、左乳癌晚期。拟行右股骨头人工置换术。术前资料：ECG

22、：偶发房早伴房早未下传；胸片：心影大，肺动脉段突出，心尖向左延伸，两肺、膈未见异常；血常规：Hb 95g/L;血生化：总蛋白52.7g/L,球蛋白17.5g/L，G 5.7mmol/L;凝血筛查：PT 11.8s,PT% 95%,PT-R 1.00, PT-INR 1.00,APTT 31.00s,TT 15.5s,Fbg 3.05g/L.查体：神清合作，消瘦，体重51kg,BP 155/85mmHg,P 76bpm,T 36.8oC,SpO282%.术前备血600ml.,病例介绍,麻醉选择：全麻？硬膜外？其他?麻醉难点？术前如何准备？麻醉中如何维持呼吸循环平稳？,病例介绍,麻醉实施经过： 麻

23、醉选择：连续硬膜外。 麻醉前准备：术前用药、抢救药（肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、氢化可的松、葡萄糖酸钙、麻黄碱、山莨菪碱）、硬膜外麻醉常规准备。 麻醉实施：入室BP170/90mmHg,HR78bpm, 未吸氧时SpO285%，吸氧后逐渐升至100%。麻醉前行有创血压监测;辅助左侧卧位下于L1-2间隙旁正中途径穿刺置管，深度4cm;平卧位后给予试验量1%利多卡因2ml,观察无特殊异常，平面T10以下，5min后给予1%利多卡因3ml，麻醉效果明显，平面达T8,10min后再追加3ml,2min后血压直线下降至90/50mmHg,立即静注苯肾40ug,测麻醉平面T5-S，

24、立即给予去氧肾上腺素0.5ug/(kgmin),去甲肾上腺素0.03ug/(kgmin)；血压逐渐回升,摆左侧卧位，给患者全面保暖，手术开始，术中持续恒速泵注去氧肾上腺素和去甲肾上腺素，静滴胶体液扩容，术中血压维持于120140/6580mmHg,(应用骨水泥前适当提升)，1h后追加1%利多卡因2ml，循环无明显波动，手术历时82min,术中补液1000ml,其中胶体液500ml,晶体液500ml,手术出血150ml,尿量350ml,逐渐停用血管活性药物，呼吸循环平稳，术后转ICU治疗，1天后转回专科病房，术后随访无特殊异常。12天后康复出院。,结 语,目前认为，应用椎管内麻醉最基本的适应证是

25、能够满足外科操作，并对患者不产生有害的结果.患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内麻醉的绝对禁忌证。其他椎管内麻醉的禁忌证包括：穿刺部位感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和贫血、严重的心脏病、休克患者等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常被作为椎管内麻醉的禁忌证。,关于椎管内麻醉适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内麻醉及其它麻醉方法的风险利益评估，由麻醉医生根据具体的临床情况做出个性化的判断。在面临可能引起椎管内麻醉并发症的危险因素时，椎管内麻醉的选择与否需要麻醉医生权衡利弊同时取得患者充分知情同意后做出决定，并严格按照临床操作规范予以实施。,展 望,椎管内麻醉并发症的发生在很大程度上是由于麻醉穿刺具有一定的盲目性，其成功率取决于个人的经验，主观性较强，而客观指标观察的手段少。国外已开始使用硬膜外内窥镜进行椎管内疾病的治疗，其中包括硬膜外腔内窥镜下置管技术及用药等。但此项技术尚在探索阶段，其临床应用价值，尤其是在硬膜外麻醉中的应用尚无有报导。如果此项技术能够发展成简单易行的方法，将有助于提高椎管内麻醉的成功率，减少其并发症。,Thank You for your attention!,