腰椎滑脱术后查房.ppt

1、2018-12,腰椎滑脱护理查房,1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian提出脊柱滑脱症的概念，将其定义为“一个椎体与其相邻的下一椎体相对向前滑移”。1855年Robert指出神经弓缺陷是本症的基本病变。国内在20世纪50年代开始报道椎弓崩裂与脊柱滑脱。1957年Taillard将脊柱滑脱症定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根、横突和上关节突一同向前滑移。”,历史回顾,腰椎椎体解剖,椎骨中较大者椎孔大近似三角形棘突呈矢状位的长方形板状，水平向后，尖端圆钝椎弓与椎体连接处缩窄的部分称椎弓根椎弓板位于椎弓根和棘突之间

2、。峡部：上下关节突间部,定义,腰椎滑脱是指因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。简单地说腰椎滑脱是指一个椎体在另一椎体上向前或向后移位。在我国约占人口总数的4.75%,峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。,病因,腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。,病因,1.创伤性 交通事故、应力骨折、疲劳骨折等外伤可导致椎体滑脱，运动员和重体力者多见；常合并椎体的骨折。2.先天性遗传因素 如骶骨上缘或L5椎弓先天性发育异常；椎体的椎弓峡部有裂隙不连续；椎弓峡部延长变细等原因导致椎

3、体滑脱。 3.疲劳骨折或慢性劳损 从生物力学角度分析，人体处于站立时，下腰椎负重较大。导致前移的分力作用于骨质相对薄弱的峡部，长期反复作用可导致疲劳性骨折及慢性劳损损伤。,“大肚囊”、“水蛇腰”等腰曲过大的人。骨盆前倾，是腰椎滑脱的重要因素之一。,分型,I型：即发育不良型，为骶上关节突或腰，椎弓有先天性缺损。多伴L5S1脊柱裂，不能支持上面重力； 型：即峡部型，病变在关节突间部。又可分为下列3类： (1)关节突间部的应力性骨折，骨折部有骨质吸收; (2)关节突间部延长，但仍完整无骨折; (3)关节突间部的急性骨折。型：即退变型，椎间盘退变，中老年多见；,分型,型：即创伤型，为椎弓根、椎板和关节

4、突(不包括关节突间部)的急性骨折。V型：即病理型，继发于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病变损。型 外科治疗后：多见广泛椎板及小关节切除减压术后。,峡部崩裂后引起滑脱的过程,正常 峡部骨折 峡部不连 脊柱滑脱,症状,症状 并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：,腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。,坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结

5、缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。,间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。,左图为正常；右图为腰椎侧移，压迫神经而出现的腰椎滑脱。,体征,体征：患者有腰椎前凸、臀部后凸、躯干前倾和变短、腹部下垂，下腰部凹陷。患者有跛行或行走左右摇摆，腰部活动受限。女性患者因骨盆变得扁平，腰椎至耻骨联合距离

6、缩短，分娩时可造成难产。部分患者可同时存在椎间盘纤维环破裂，有神经根受压表现者，下肢相应的神经根支配区放射痛和皮肤感觉麻木，弯腰活动受限，直腿抬高试验阳性，膝跟腱反射减弱或消失。少数患者因马尾神经受刺激，可引起股后肌紧张，患者向前弯腰困难，直腿抬高严重受限。触诊时，特别是当患者极度向前弯腰时，患椎棘突明显向后突出，并有压痛；其上一椎骨的棘突则向前滑移，患椎的棘突向左右移动度增大，后伸受限并有腰痛是此病的特征之一。,诊断性检查,X线片：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。CT：对峡部病变的诊断率较高。三维重建可

7、以明确椎间孔变化及滑脱程度。核磁共振检查（MRI）：可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度。椎管造影：是一种有创检查，对检出椎管内突出物价值较大。只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。,腰椎滑脱症的影像学表现,椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，呈双关节面；,2019/5/30,19,腰椎滑脱症的影像学表现,椎管前后径延长“双管征”；,2019/5/30,20,腰椎滑脱症的影像学表现,滑脱椎体“双边征”；,2019/5/30,21,临床分度,一般分为四度： I度- 指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。滑脱25% II度-超过1/4，但不超过2/4者。

8、滑脱25%-50% III度-超过2/4，但不超过3/4者。滑脱50%-75% IV度-超过椎体矢状径的3/4者。滑脱75%-100%,疾病简介|分度,临床表现,1.疼痛：轻症患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片前发现。程度严重者多有腰痛，疼痛点多在腰部、臀部，疼痛特点有酸痛、牵拉痛、胀痛，患者感觉其腰部似“折断”一样，尤以长久站立、行走、腰部变动体位、过度运动或负重时加重，稍休息后症状减轻或消失。 2.下肢放射痛及麻木无力、麻痹 可双侧或单侧出现，严重时可出现大小便异常。 3.腰椎前凸增加，臀部后凸 滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。 4.腰椎活动受限，

9、伴有椎间盘突出时，直腿抬高试验阳性。 5.触诊：滑脱上一个棘突前移，腰后部有台阶感，棘突压痛。,治疗,治疗原则1、不是所有的腰椎滑脱都需要治疗2、伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术3、根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式 4、滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的,治疗,1.保守治疗：适用于滑脱程度较轻，度以下的腰椎滑脱。症状、体征不明显者。年龄大、体质差、不能耐受手术的患者。2.手术治疗：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。,保守治疗：1、卧床休息，减轻腰部负荷2、制动：腰围、外固定支具3、牵引：缓解肌肉紧张、调整小关节位置4、手法治疗5、腰背肌锻炼,保守治疗 腰背肌锻炼

10、,手术治疗指征有：度以下滑脱、顽固性下腰部疼痛或下腰部疼痛症状加剧，经过保守治疗无效。伴有腰椎间盘突出或椎管狭窄出现下肢神经根性疼痛，间歇性跛行或马尾神经受压症状。病程长并有逐渐加重趋势，症状轻重与滑脱加重程度和椎间盘退行变程度相符，影像学检查证实滑脱进度。度以上严重滑脱。目的：矫正畸形、解除神经根压迫、加强腰椎稳定、提供骨融合、解除疼痛。,手术方式、步骤：椎管减压：是否减压决定于有无神经根压迫症状，CT片有无椎管、神经根管狭窄；滑脱复位：目前，对复位意见仍不统一，同意者认为重建脊柱序列，减轻椎管狭窄，不同意者认为复位易牵拉神经根；内固定术：椎弓根螺钉内固定系统在临床上运用较为普及：植骨融合：

11、内固定物是暂时的，植骨自身骨性融合才能保持持久稳定；,一、 姓名：唐某某 性别：女 年龄：61岁二、 现病史：腰痛2月，扭伤后加重20+天后收入院。三、 既往史：无四、 PE：饮食、精神可，大小便无异常。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。不完全混合性失语，右上肢肌力3级，余肢体肌力基本正常五、 生命体征：T36.4 P72次/分 R18次/分 BP120/70,1,2,3,4,主诉：腰痛2月，扭伤后加重20+天,一般健康情况：既往健康，无功能障碍，否认其他病史。,出生四川省内江市东兴县(区)，出生情况足月顺产，饮食喜好无特殊，否认吸烟饮酒史；否认药物嗜好。,父：亲属已故，死亡原因不详

12、；母：亲属已故，死亡原因不详；兄弟姐妹：健在；子女：健在；否认家族病史。,丧偶,既往史,家族史,个人史,婚育史,专科检查,腰4/5棘间压痛明显，叩击痛,右腿抬高试验阴性，左腿抬高试验弱阳性,双下肢肌力级、感觉、血运正常。,双侧膝反射及跟腱反射（+)，双下肢病理征阴性,腰椎X片（米易县医院）：腰4椎体滑脱。,治疗原则 以手术治疗，辅以床边康复功能训练。,烟酸、骨肽 术后抗感染 止痛,康复治疗,药物治疗,被动关节运动、双下肢手法推拿及双下肢肌力运动训练等腰椎手术远端肢体功能恢复为主，理疗予以微波、中频电疗法、气压波治疗。,近期目标：缓解麻痛症状。远期目标：恢复正常步行能力，回归家庭。,护 理,术前

13、护理,卧床休息为主，等待手术。教给病人正确有效的咳痰方法，避免术后因咳痰无力，发生坠积性肺炎。预防感冒，减少外出，避免到人多的场合。保证足够的睡眠，睡眠欠佳者，可遵医嘱口服安眠药物。加强营养。多食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强体质，提高抵抗力。指导患者练习床上大小便。养成习惯，可避免因术后不习惯导致尿潴留或便秘。根据病情指导三点式、五点式功能练习（三点式：头及双足跟；五点式：头、双肘及双足跟）,一、疼痛主诉腰部及左下肢放射痛，间歇性跛行，疼痛评分5分。,预期目标：患者通过治疗能有效地缓解疼痛。护理措施： 观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。 遵医嘱予中频电刺激疗法，提

14、高患者疼痛阈值。 遵医嘱予甲钴胺药物营养神经使用，观察药物不良反应。 解释引起疼痛的原因，减少患者心理疑虑。 效果评价：患者疼痛缓解,二、焦虑与担心本次治疗效果有关,预期目标：树立病人对战胜疾病的信心护理措施：与患者交流，倾听患者对疾病的担心，解答患者的疑虑。加强树立患者信心，向患者介绍治愈病例，消除患者不信任心理。注意休息，加强看护防止意外发生。提供所需的生活护理。 效果评价：患者夜间可间断入眠，对本次治疗产生信心,三、便秘、尿潴留的危险与长期卧床、饮食、排便习惯改变,预期目标：患者排便通畅，无尿潴留护理措施：提供适当的排便环境以消除紧张情绪，保持心情舒畅，利于排便合理安排膳食 多摄入可以促

15、进排便的食物及饮料。护理措施：尿潴留的护理调整体位和姿势：协助病人取适当体位，病情允许应尽量以习惯姿势排尿诱导排尿：利用条件反射，如听流水声，或温水冲洗会阴，以诱导排尿按摩、热敷：按摩、热敷病人下腹部，可解除肌肉紧张， 效果评价：患者排便正常，无尿储留。,四、有皮肤受损的危险与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。,预期目标：病人皮肤完整，无破损。护理措施： 保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭 病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。 每2小时按摩骨突出一次，日夜坚持，对皮肤变红变硬时不按摩，以免加重损伤，应使其局部悬空，避免受压。 勤剪指甲

16、，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓。 效果评价：措施落实后，病人无褥疮发生,五、潜在并发症坠积性肺炎：有长期卧床、无效咳嗽有关 ；肌肉萎缩。,预期目标：患者术后未出现并发症护理措施： 环境要求：保持室温在18-22，湿度50-70，病房每日开窗通风2次，每次30分钟，避免对流风。指导病人做有效的咳嗽，鼓励其定时做深呼吸，或轻拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠时给予雾化吸入。做好患者的个人卫生，保证水分的补充。严格执行无菌操作，防止感染。谢绝有上呼吸道感染的家属探视。术后首日或第2天，应积极鼓励患者在床上进行主动和被动练习四肢 效果评价：患者在住院期间心情愉快，伤口恢复良好。未发生

17、并发症。,六、有下肢静脉血栓形成的危险与患者长期卧床有关,预期目标：患者术后未出现静脉血栓。护理措施：定期监测小腿周径； 指导床上主被动运动，如股四头肌等长收缩及踝泵练习； 予以气压波治疗； 定期监测凝血功能，必要时予以血管彩超检查。 效果评价：患者住院期间未发生血栓,一、卧床期收指导患者做患肢股四头肌等长收缩及踝泵训练为主缩时要求保持1015秒，反复15次同时配合双下肢屈伸活动，每日3次避免腰部过度受力,健康教育,二、尽早进行直腿抬高训练。手术对神经根剥离造成创伤，伤口出血、血肿机化等因素致术后易发生神经根粘连。因此，应尽早进行直腿抬高训练，它可保持神经根不间断地上下移位、促进局部血液循环、

18、减轻炎症反应、利于水肿消退、预防术后神经根粘连。,其训练一般在术后23天进行，由负责护士指导协助患者练习。具体方法：抬高的幅度：从40开始，逐渐增大，直到抬高90为止；训练的频率：一般术后23天，练习2次d，510min次；术后48天，3次d，1015min次，两腿可交替进行；开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛；训练时一定要伸直膝关节，对不正确的姿势要及时纠正；有些患者不能坚持锻炼，这时护士不能强行完成计划，要耐心鼓励，可适当减少锻炼次数和强度。,三、根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼。 复位内固定（ RF ）术后一般需卧床休息6-8周，才能进行系统的腰背肌锻炼，要注意

19、防止早期锻炼不当引起螺钉断裂。对于身体状况好、无其他合并症、采用脊柱滑脱脊柱骨折撑开复位(DRFS)螺钉系统内固定的患者，术后4周即开始指导患者锻炼。锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，先从5点式开始，1周后再进行3点式、飞燕式的训练，24次d。活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。,四、饮食指导腰椎滑脱患者平时多食含有钙、蛋白质、维生素B族、维生素C、维生素E等食物。钙不仅是骨的主要成分，还具有精神安定的作用起到缓解疼痛的效果。日常生活中含钙量多的食物有：鱼、奶及奶制品、芝麻、浓绿蔬菜、海藻类。含维生素B多的食物有粗米、精米、大豆、花生等。蛋白质是形成肌肉、韧带所不可或缺的

20、营养素。日常生活中含蛋白质多的食物有猪肉、鸡肉、牛肉、肝脏、鱼类、鸡蛋、豆类及其豆制品等。维生素E有扩张血管、促进血液循环、消除肌肉紧张的作用，同样能缓解腰椎滑脱的疼痛的症状。日常生活中含维生素E多的食物有鳝鱼、大豆、花生米、芝麻、杏仁等。维生素C能增强腰椎椎间盘的纤维环的强度，多食维生素C也能达到缓解腰椎间盘突出的症状的效果。维生素C含量多的食物有红薯、马铃薯、油菜花、青椒、卷心菜、芹菜、草莓、甜柿子、柠檬、橘子等。,五、心理护理腰椎滑脱患者病程长，腰腿痛反复发作，严重影响患者的正常工作及生活 ，患者的心理和生理承受着很大的压力。往往会出现情绪低落，悲观失望心态，医护人员一定要帮助患者树立战

21、胜疾病的信心，不断开导患者，消除患者的顾虑，保持好心情。,六、自我防护1、避免剧烈运动，如快跑、跳高、跳远、从高处往下跳等反冲性强的动作。2、减少腰部过度旋转、蹲起等活动，避免腰部过度负重，防止过度劳累；3、注意腰部保暖，防潮湿；4、进食含钙高、高蛋白质、高维生素、高纤维饮食；5、减轻体重，尤其是减少腹部脂肪，体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。,七、强化患者出院后的从医行为由于术后恢复期较长，出院后仍需进行长时间的康复锻炼1、出院后继续卧床休息，术后1个月后方可带腰围下地活动。2、腰围保护3个月。3、术后半年内避免弯腰、挑担、扛物等重体力活动

22、。4、继续坚持腰背肌锻炼，根据自己的体力增加强度，做到持之以恒。5、3个月、6个月来院复查，如有不适随时复诊。,小知识,1、滚床锻炼法：平卧于床上，将髋膝关节屈曲，双手抱住膝部，使身体卷曲呈半圆弧形，借助外力或自身惯性，让身体来回滚动起来，一般1次1520下，日3次。2、燕飞锻炼法：俯卧于床上，双手背后翘起，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，一侧或双大腿用力向后上方抬离床面，持续35秒，然后缓慢放下。每次做1520下，日3次。因该法形式燕飞，故称“燕飞锻炼法” 。3、坐位压腿锻炼法：坐位，双下肢伸直，膝关节不可屈曲，双足并拢，缓慢弯腰前屈，胸部下压，使双手触摸踝部或足尖，然后缓缓复原，周而复始，每次15下，日23次。 温馨提示：腰椎滑脱患者禁止行倒走锻炼。该病锻炼方法很多，但都要遵循循序渐进，不可操之过急。根据自身实际情况，一般只需要选择23种适合自己锻炼的方法，坚持不懈，持之以恒即可。,滚床锻炼法,燕飞锻炼法,2019/5/30,54,谢谢！,