1、难治性肾病综合征,内容,概述什么是难治性肾病综合征造成“难治”的原因难治性肾病综合征治疗进展,肾病综合征的分类和常见病因,MCD和MsPGN对激素的治疗反应,激素敏感型激素依赖型激素抵抗型,激素敏感型,单次发病-迅速缓解如6周仍效果差，应肾活检复发不常复发头6个月内1次，1年内3次经常复发6个月内2次，1年内3次,激素依赖Steroid dependent,激素有效减量中复发停用激素2周内复发,激素抵抗型,激素治疗无效儿童：8周成人：12周FSGS：16周?根据病理类型决定进一步治疗,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治
2、疗,有效812周后按规范撤药,激素无效抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系摸,MNFSGS,MPGN,激素和免疫抑制剂,“难治”的可逆性诱因,有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱?急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题,感染,痤疮局部治疗为主：碘酒和酒精隐性感染口腔、肛周脓肿等：切开引流特发性腹膜炎压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC去除感染,合并症及其治疗1,肾病综合征血栓栓塞,程蕙芳等。中华医学杂志 1992；72（7）：416-419,合并症及其治疗2,肾静脉血栓形成的分布,程蕙芳等。中华医学杂志 1992；7
3、2（7）：416-419,肾静脉血栓形成的分布,二级以下分支血栓形成不影响激素的疗效,蛋白质营养不良,机体抵抗力差蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长,合并症及其治疗3,急性肾衰竭,肾病综合征合并特发性ARF肾前性氮质血症严重水肿血容量相对不足实际GFR小于50ml/min应用利尿剂应用ACEI和/或NSAID,合并症及其治疗4,利尿剂,噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪可降低肾小球滤过率（GFR）袢利尿剂不影响肾小球滤过率,进一步降低有效血容量有效扩容前提下使用,渗透性利尿剂,一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用
4、不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2.54.5万Da250ml 静点，一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管型，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭,使用血浆制品注意事项,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭传染疾病,影响激素疗效损害肾功能,只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时使用,减少尿蛋白的药物,持续大量蛋白尿影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化肾病综合征不推荐首选ACEI降低肾小球内压可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和N
5、SAID时）NSAID收缩入球小动脉，降低肾小球内压,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,“难治”的可逆性诱因,有合并症感染血栓栓塞合并症蛋白质代谢紊乱?急性肾衰竭治疗方案糖皮质激素应用中的问题,糖皮质激素应用的注意事项,有效后撤药过快疗程不足足疗程后撤药过快严重水肿糖皮质激素片剂不能有效吸收静脉制剂：MP-40mg/d肝功能差强的松龙,临床常用各种糖皮质激素的特点,*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,其他经常使用的药物?!,糖皮质激素药物代谢异常的处理,高清除、对激素无效、无明显副作用停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度联合应用癫痫药物
6、，MP强的松（龙）分次服药长效制剂,肾病综合征，大量蛋白尿状态下，联合应用ACEI、利尿剂和/或NSAID可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感,去除诱因,继续肾病综合征的免疫抑制治疗,有效,难治,难治性肾病综合征的治疗（MCD和MsPGN）,糖皮质激素细胞毒药物环磷酰胺环孢素AFK506吗替麦考酚酯来氟咪特,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,激素无效抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系摸,MNFSGS,MPGN,激素和免
7、疫抑制剂,应用强的松治疗的方案,起始足量1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右,细胞毒及免疫抑制剂作用机理,烷化剂 B淋巴细胞 T淋巴细胞,MMF,环孢素AFK506,DNA和RNA从头合成,LEF,体细胞,calcineurin,环磷酰胺（CTX）,原理肾脏排泄（95%）用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d，Bid0. 5-1.0g/m2BSA, iv Ccr0.05）不良反应轻微，病人耐受性好病理类型混杂,余荣杰等。重庆医学 2003娄探奇等。中华内科杂志 2003,原发性肾病综合征(临床诊断),儿童及青少年,中、老年,单纯性肾病综合征,肾病综合征伴肾炎综合征,(P)规范化治疗,有效812周后按规范撤药,激素无效抵抗,激素依赖,稳定,除外可逆因素,肾活检,定期复查UP, BP, RF,肾活检、临床-病理确诊,MCD轻系摸,MNFSGS,MPGN,激素和免疫抑制剂,谢谢,
