1、国外脑卒中康复治疗指南分享,广东省工伤康复医院物理治疗科张强2014年9月15日,脑损组组内讲课第十讲,提纲,一、各国的版本以及国内的解读版本二、以美国2010版为依据的解读三、临床指南在工作中的意义,2003-2013,78页,一、各国的版本以及国内的解读版本,美国心脏协会/美国脑卒中协会,急性缺血性脑卒中患者的早期处理指南,脑卒中康复与恢复临床指南澳大利亚国家健康与医学研究委员会,2010年给患者看的指南,http:/stroke.ahajournals.org/content/36/9/e100.full,2005,43页,3页,1996年：VA脑卒中/下肢截肢者指南2003年：VA/D
2、oD初级保健机构脑卒中康复指南2010年：退伍军人事务部-人事部脑卒中康复治疗管理临床实践指南,2007年,2013年,二、美国2010版解读,根据患者可能存在的病损进行相关推荐。推荐强度根据：1、证据质量：最高为随机对照试验，最低位经验性观点；2、试验总体质量与干预的净效率：证据质量+是否与健康结局有关。分5种：A、强烈推荐的干预，被证明有效且广泛接受；B、干预可能有效或可以被执行；C、干预可被考虑；D、被认为无效或不可被执行的干预，或可能有害的干预；I、证据不足以进行推荐。,1、脑卒中急性期康复,早期医疗目标：（1）观察患者的病情变化，确定是否需要不同内科或外科干预；（2）采取适当医疗或手
3、术措施旨在改善脑卒中预后；（3）采取措施来防止并发症；（4）开始脑卒中复发预防治疗；（5）开始通过康复或其他技术来恢复功能。,1、脑卒中急性期康复,标准化评估：建议24h内采用NIHSS（美国国立卫生研究所脑卒中量表）进行评估（A级）。简要评估：（1）一般情况：意识、认知状态、复发危险因素、既往抗血小板或抗凝治疗史、医疗合并症等。（2）并发症的风险：误吸、营养不良和脱水、皮肤压疮、下肢深静脉血栓、膀胱直肠功能障碍等。（3）运动功能和肌张力；（4）患者活动需要使用辅助工具；（5）家属和护理者的情绪支持等。强烈推荐脑卒中患者病情稳定后应尽早介入康复治疗（A级）,2、并发症的预防与管理,（1）吞咽障
4、碍：经口摄入任何食物、药物或液体之前进行吞咽功能筛查，确定误吸风险（A级）；标准性评估工具（VFSS/FEES）的使用由临床医生根据需要确定。吞咽康复治疗方案可能包括：1）通过调整食物、液体形状、吞咽姿势和手法解决吞咽障碍；2）训练患者和护理人员喂养技术和使用增稠剂；3）慢性口咽吞咽困难的患者应定期重新评估。,（2）营养不良和脱水,入院48h内进行营养和水分的评价；进行食物和液体摄入量的监测；定期监测体重变化；如果不能维持进食，必要时进行胃造瘘术；存在营养问题高风险者，由注册营养师指导患者及家属有关健康饮食和食物选择。,（3）DVT的预防与管理,危险因素：运动功能障碍、充血性心脏衰竭、肥胖、既
5、往DVT或肺栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折；尽可能早期运动；活动受限者，建议皮下注射小剂量低分子量肝素，预防DVT和肺栓塞（使用7-10天后进行血小板计数检查）；非卧床患者或抗凝禁忌患者：考虑使用分级弹力袜或间歇气动压力装置，作为辅助手段；有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌者：考虑安置下腔静脉滤器（IVCF）。,3、运动障碍的康复管理,（1）运动功能评价：1）所有肌群的肌力；2）主动和被动运动范围；3）肌张力；4）关节分离运动能力；5）粗大和精细动作的协调；6）平衡功能：BBS7）参加移动训练计划：转移、站立步行等。,（2）康复治疗方法,在早期制定全面的运动功能恢复计划：1）循序渐进，重复，功能任务练习
6、（B级）2）对运动康复干预措施应包括心血管功能练习和肌力强化训练（A级）,（3）痉挛治疗,使用夹板固定、连续石膏固定或手术矫正治疗挛缩；痉挛伴疼痛、皮肤卫生不良或功能下降者：使用口服药物（如替扎尼定和巴氯芬），其中替扎尼定用于慢性脑卒中患者（B级）；局部痉挛伴疼痛、功能损害、影响体位和皮肤护理患者：使用A型肉毒毒素，可单独或口服抗痉挛药物（B级）；以上治疗仍无法缓解者，可考虑鞘内注射巴氯芬治疗（B级）；以上治疗仍无法缓解者，考虑神经外科手术，如选择性背根神经切断术或背根神经区毁损术（I级）。,（4）下肢运动康复,步态异常且无心脏风险者：跑台训练/减重步行训练（40%体重，B级）；AFO防止步行
7、中足下垂，提高膝关节稳定性（B级）；FES辅助治疗步行步态障碍（B级）；机器人辅助步行训练：尚缺少足够证据（B级）；虚拟现实技术提高步态恢复（B级）。,（5）上肢运动康复,推荐对于至少2个手指，拇指和手腕伸展达到10的患者，采用强制性运动疗法（A级）；推荐机器人辅助运动疗法作为上肢常规功能康复训练的辅助治疗手段（B级）；使用FES治疗肘及腕手部运动功能缺损，治疗肩半脱位（B级）；可考虑使用虚拟现实的实践环境促进上肢功能恢复（C级）；镜像治疗：证据不足（I级）。,4、认知障碍的康复,（1）非药物治疗对于存在注意力缺陷、视觉忽略、记忆力缺陷、执行功能和解决问题困难的患者，给予认知再训练；轻度近记忆
8、障碍的患者，推荐使用代偿性的康复训练措施。（B级）,（2）药物治疗,认知障碍：考虑使用乙酰胆碱酶的抑制剂（AChEIs），如加兰他敏、多奈哌齐和力凡斯的明；血管性痴呆（VAD）或血管性认知功能障碍（VCI），可使用N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂（如盐酸美金刚），B级。避免使用2肾上腺素受体激动剂（如可乐定）和1受体拮抗剂（如哌唑嗪）等降压药物，因其可能影响恢复（D级）。不推荐使用安非他明（苯丙胺）来提高运动功能恢复（D级）。,（3）偏侧空间忽略,推荐进行认知训练，如患侧提示、视觉扫描、肢体活动、帮助和环境的适应等（B级）；推荐从护理和治疗中（如肩部疼痛护理、姿势控制和喂食等）中进行纠正（I级）。,三、临床指南在工作中的意义,1、临床指南（Clinical guideline）的特点是什么？2、对康复治疗功能的意义是什么？3、如何在工作中应用临床指南？,What,What,How,谢谢聆听！,
