子宫颈病变诊治的总结和建议.ppt

1、6,宫颈病变（Cervical Lesions）,是一个尚未限定的、比较泛化的概念；指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,7,宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌HPV感染和亚临床湿疣（SubclinicPapillomavirus Infection,SPI）,狭义的宫颈病变范畴,8,名称和概念（1） TBS（The Bethesda System）,低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesio

2、n，LSIL）高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等,9,名称和概念（2）阴道镜检查,1992年Coppleson的命名和分类近年，Reid新的评分标准（RCI）将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予0

3、-2的评分，并将总分与CIN级别相对照优点为诊断数量化，便于评估病变的程度和选择合适的处理方式和范围RCI尚未在国内推广,10,名称和概念（3）宫颈上皮内病变（CIN）,一般认为CIN、CIN相当于轻度和中度非典型增生CINIII包括了重度非典型增生和原位癌,11,名称和概念（4）人乳头瘤病毒感染（HPVI）,HPVI可分“低危”和 “高危”两组：低危组主要是HPV-6、HPV-11型，与性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是HPV-16、HPV-18， 与CIN 关系密切。,12,宫颈病变的流行病学（1）,宫颈病变是女性最常见的疾患之一；宫颈癌是最严重的宫颈病变，在妇女癌瘤中的发生率仅次于乳腺

4、癌，位居第二；在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；在发展中国家，宫颈癌的发生率为发达国家6倍，并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。,13,宫颈病变的流行病学（2）,近年，年轻宫颈癌患者有明显上升趋势，其原因可能与人乳头瘤病毒感染（HPV）增加有关。因此，就某种意义上而言，宫颈癌是一种感染性疾病。,14,宫颈病变的流行病学（3）宫颈病变的危险因素之一,多个性伴或性伴有多个性伴；早期性行为；性伴有宫颈癌性伴；曾经患有或正患有生殖道HPV感染；HIV感染者；患有其他STD者；,15,宫颈病变的流行病学（4）宫颈病变的危险因素之二,正在接受免疫抑制剂治疗者；吸烟、毒瘾者

5、；有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者；低社会经济阶层。,16,宫颈病变的重要性（1）,CIN是癌前的病变，介乎于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。CINI、CIN和CINIII发展为癌的危险分别是15% 、30%和45%，CINI或CIN甚至可能直接发展为浸润癌，而不经过CINIII（包括CIS）阶段。CIN 发展为原位癌的风险为正常的20倍，发展为浸润癌为正常的7倍。,17,宫颈病变的重要性（2）,HPV感染及亚临床湿疣具有的潜在恶变能力，特别是HPVI有明显上升趋势。70%的妇女在3年随诊中有HPVI。单纯疱疹病毒型（Herpes Simplex Virus，HSH

6、）可使CIN的风险增加2倍、原位癌的风险增加8倍。,18,宫颈病变的重要性（3）,宫颈病变的治疗可有效地扼制其癌变，即在CIN 早期浸润癌 浸润癌的连续发展过程中，通过治疗加以阻断。,19,宫颈病变的检查和确定,临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片、CCT、TCT、Autopap等）阴道镜检查活体组织采取和病理组织学诊断 DNA检测分析等,20,诊断目的,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现CIN。,21,诊断（1）,宫颈/阴道细胞学的筛查ACOG建议：“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可

7、由医生决定对低度危险者减少检查次数” 。,22,诊断（2）,ASCUS和AGCUS的处理：二年内每4-6个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（ECC）。亦有主张所有细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女，直接接受阴道镜检查。LSIL、HSIL的处理：进行阴道镜检。,23,诊断（3）,宫颈活检（Cervical Biopsy）在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张作多点活检。,24,诊断（4）,颈管诊刮（ECC） 用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管。 ECC在下列情况最有意义：AGCU

8、S；细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,25,诊断（5）,锥切包括传统的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的环行电挖术（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法。,26,诊断（6）诊断性锥切的适应症之一,细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；ECC阳性或不满意；细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；病变面积较大，超过宫颈1/2者；,27,诊断（7）诊断性锥切的适应症之二,老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管

9、；怀疑宫颈腺鳞癌；宫颈活检为微小浸润癌；怀疑或不能除外浸润癌。,28,诊断（8）诊断性锥切的注意事项,宫颈活检不能完全代替锥切。宫颈锥切在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，应呈尖锥状；而对较年轻者或阴道镜检不能明确者应以做蘑菇状为宜。LEEP亦有其优点，可不使用麻醉或仅用局部浸润麻醉，操作时间短、损伤小、出血少，技术简便、费用低等。微小浸润癌、原位癌和妊娠妇女不宜用LEEP。,29,诊断（9）HPV感染的检查,湿疣的主要细胞学特征：核周空穴细胞（Koilocytes） ；角化不良细胞；湿疣外底层细胞。有条件的地方，应进行HPV DNA检测和分型。,30,子宫颈细胞学检查,TBS分类,不满意涂片

10、,阴性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL,定期复查,阴道镜检及组织活检（或颈管诊刮，HPV检查）,二年内每36月复查,阴性,阳性,重复检查,31,宫颈病变的治疗（1）,药物冷冻电凝,激光电切手术等,32,宫颈病变的治疗（2）,CIN的患者中，65%的病变可以自行消退；20% 的病变持续存在，保持不变；只有15%的病变会进展。对CIN的患者可给予物理治疗。如果病人愿意，在条件许可情况下，可以进行定期检查、严密监测。,33,宫颈病变的治疗（4）,CIN应进行物理治疗，如冷冻、电凝、激光等这些方法各有其优缺点，但有效性无显著差异共同缺憾是不能保留组织标本LEEP也可用于CIN的治疗效果与物理治疗相似能够保留组织标本作病理检查，不会漏掉一小部分未发现的宫颈原位癌或微小浸润癌,34,宫颈病变的治疗（5）,CIN III有45%65%可发展为CIS或合并存在。故应行锥切，同时可除外浸润癌。年龄较大者亦可直接行全子宫切除术。LEEP只适于重度非典型增生，而不宜用于原位癌。LEEP治疗CIS后复发率是29%，而CKC后复发率仅为6%。,