循证医学进展预防对比剂肾病指南和专家共识.ppt

1、CIN-The 3rd tough PCI problem in high risk patients,More complicated procedure, More consumption of CM, higher risk in complex PCICIN became the 3rd tough problem in PCI following restenosis and stent thrombosisUtilization of CM reasonable to prevent CIN,CIN的发生率取决于其定义1CIN常用定义为 血清肌酐值SCr升高 44.2 mol/l

2、(0.5 mg/dl) 和/或48-72小时内升高 25%2与未发生CIN的患者相比， CIN与下列后果有关 住院时间延长3 死亡率升高4,对比剂肾病 (CIN),1.McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.2.Morcos SK et al. Eur Radiol 1999; 9: 1602-1613.3. Gruberg L et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542-1548.4. Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494.,Incidence of CI

3、N,3rd most common cause of hospital-acquired renal failure1Important cause of ARF in patients with PCI2CIN incidence up to 50% in high risk pts (with RI & DM)3,1. Nash K et al. Am J Kidney Dis. 2002; 39: 930-936.2. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103: 368-375.3. Manske CL et al. Am J Med. 1990;

4、89: 615-620.,CIN prevention strategy in related international organization & clinical guideline,中国专家对比剂肾病共识工作组的目的,综述分析已发表的有关 CIN的原始资料编写基于循证医学证据的共识声明为临床医生提供降低CIN风险的明确策略,共识一,在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CIN）是对比剂应用后常见、严重的并发症。,共识二,在慢性肾脏疾病(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），CIN的危险性明显增加。,共识三,应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（e

5、GFR）。,分层:基础肾功能评估,美国国家肾脏病基金会制定的“肾脏病患者预后及生存质量指导（K/DOQI）”建议，临床医师需根据血清肌酐计算eGFR值作为评估肾功能的指标，实验室也应当同时提供GFR的估算值。K/DOQI推荐使用简化MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。,简化MDRD公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.742女性) (1.21黑人)适合中国人的改良形式51：GFR(ml/min/1.73m2)=175

6、SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性),Ma YC, Li Z, Chen JH, et al. Modified Glomeruar Filtration Rate Estimating Equation for Chinese Patients with Chronic Kidney Disease J Am Soc Nephrol.2006;17:2937-2944.,通用MDRD公式测eGFR,年龄,肌酐,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian R

7、osenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病,国人MDRD公式测eGFR,年 龄,肌酐值,MDRD,mL/min/1.73m2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reserved,Levey AS et al. Ann Intern Med.

8、 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol. 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI 指南 慢性肾脏疾病,ACS行PCI患者肾功能状态多中心注册研究,牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司,ACS行PCI患者肾功能状态 多中心注册研究,牵头单位：中国介入心脏病学杂志赞助单位：辉瑞制药有限公司,在ACS病人中，63.6% 的病人存在不同程度的肾功能不全，但临床中自我报告率只有2.51%高龄、性别、糖尿病、高血压病、既往脑卒中及心肌梗死病史与病人的肾功能状态密切相关,共识四,急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则

9、手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。,共识五,同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高(约50% )，部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。,CIN风险评分定义图解,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,计算,共识六,在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病，尤其是合并糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗对比剂导致CIN的危险性最低。,等渗对比剂应用争鸣,2007 Circula

10、tion jounal CARE研究对比碘比乐、碘克沙醇RF应用得到中性结果2008 ACC CONTRAST 研究等渗对比剂（威视派克）和低渗对比剂（碘美普尔）在肾功不全患者中中性结果等渗不再重要？,2007-08-14 ACC/AHA UA-NSTEMI revised guideline,6.5 慢性肾病患者所有患者测肌酐清除率; 停用肾毒性药物 (Ib类证据)造影时首选等渗对比剂 (威视派克) (Ia类证据),2007-12-13 ACC/AHA/SCAI renewed 2005 guideline,P=0.011,Incidence of CIN,Increase of SCr,T

11、he change of Scr in 3 days,Cardiovascular Advese events,Diagnostic image quality,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐,非离子型单体碘帕醇 (碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）,离子型二聚体碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s

12、,备注,高渗 血液渗透压的58倍,低渗血液渗透压的2倍亲水性改善,渗透压为血液的2倍 (300 mg I/ml),渗透压 = 血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+,1870,2130+,HOCM,IOCM,290,290,Blood,2000,对比剂的渗透压,HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂,0,500,1000,1500,2500,mOsm/kg H2O,低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。,对比剂注入血管后：

13、与血管壁，血流和血液成分的相互作用,对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加,人类血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现,Nash et. al.Am. J. Hematology ; 2001,Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂(290mOsm/kg H2O),生理盐水(与血浆等渗),离子型高渗对比剂(2000mOsm/kg H2O),

14、非离子型低渗对比剂(844mOsm/kg H2O),CM对比剂引起的髓质缺氧,+,在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 ( 耗氧量),髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送),髓质绞痛,Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.,CIN的发病机理,血管收缩钙+ 流入内皮素释放选择性血管收缩 皮质髓质交界处血管舒张受损持续达4小时,髓质缺氧PaO2 15-20 mmHg,血管收缩血管舒张受损无产物,直接的肾小管毒性,血管舒张,血管收缩,氧化性 应激OH. O2.,Osmolality and Viscosity,a,Thomson HS 86 (Suppl. 1):

15、1-10,CM Properties and CIN,CIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, measuring either CIN or renal impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on previous slide.

16、 Viscosity and osmolality data taken from Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K.,Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in high-risk patients compared to HOCM,临床证据：摩尔滲透压浓度对CIN的作用看来比粘度更重要,*美国放射学会. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004.,CM

17、的粘度依赖于碘浓度和温度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克酸包装说明书。,McCullough, P. A. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-699,应用对比剂后第3天SCr升高到最高值,对16项前瞻，随机，平行对照的临床研究， 2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示： 1. IOCM等渗碘克沙醇的 Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小 (P.000.1)2. ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低 (P 10

18、0 mL）会导致较高的CIN发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30 mL）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。,限量,研究显示:重复注射（100-140ml) CIN发生率高eGFR很低 (30 mL/min)的患者中，30 mL对比剂可以导致ESRD和透析,最大推荐对比剂用量 (MRCD)MRCD = 患者体重 (kg) X 5 ml 血清肌酐 (mg/dL),共识八,动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。,共识九,手术前312小时开始持续至手术后624小时，以1.0mL/kg/h 1.5mL/kg/h的速度静脉内给予等张盐水进行充分扩容能

19、够降低CIN的发生率。实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。门诊患者可采用口服水化方法。,共识十,目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。,应用碘对比剂患者风险管理程序图,eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：对比剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；,对比剂肾病（CIN）是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾衰竭。CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。3.应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。发生CIN的高危因素有：eGFR60mL/min/1.73 m2

20、，尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；年龄大于70岁；5. 大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。6.具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗对比剂。,合并使用肾毒性药物， 如：氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药物；72小时内重复使用对比剂；大剂量（100ml）应用对比剂。,MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175SCr(mg/dl)-1.154年龄-0.203(0.79女性),六大要点总结：,未雨绸缪 重在预防,预防CIN的8字方针分层：估算GFR水化：扩容利尿限量：壹佰以内等渗：威视派克,预防对比剂肾病 任重而道远,Thank you for your attention,