重症脑梗死患者营养支持及其治疗.ppt

1、患者基本资料,性别：男年龄： 73岁 体重： 70kgBMI（体重/身高2）： 23.4治疗所在科室：神经内科NICU,临床表现,主诉：因言语不能、双侧肢体活动不灵3小时入院现病史：老年男性，卒中样起病。患者于入院前16天剧烈咳嗽后出现言语不能，四肢活动不灵，右侧为著，表现为：上肢不能持物，下肢不能行走，伴有喘息及呼吸困难，就诊于当地医院，行头CT示：右侧基底节及双侧侧脑室旁点状低密度影，为求系统诊治就诊于我院。病程中伴有咳嗽、咳痰、喘息，无意识不清、抽搐发作及大小便失禁,临床表现,既往史：否认高血压、糖尿病病史；自述冠心病病史1年，口服冠心舒合丸治疗，具体不详；慢性咳嗽、咳痰病史20余年；否

2、认肝炎、结核等传染病病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。吸烟40余年，约10-15根/天，未戒；饮酒史40余年，1两/天，未戒；否认脑梗死、高血压、家族史 查体阳性结果：双侧病理反射阳性，深浅感觉及共济查体不配合。,临床表现,辅助检查和实验室检查的阳性结果（包括营养指标）：头CT(2013-6-13)：考虑桥脑、右侧小脑半球多发梗死,颈部血管彩色多普勒超声(双侧颈动脉)：左侧颈动脉内中膜限局性增厚,双侧颈部动脉斑块形成(多发),双侧椎动脉考虑发育不良右侧椎动脉下位椎间隙段搏动指数略增高，考虑右侧椎动脉上位椎间隙段或颅内段存在重度狭窄或闭塞。脑彩提示：双侧大脑中动脉轻度狭窄，左侧大脑前轻-

3、中度狭窄，左侧椎-基底动脉移行处轻度狭窄，右侧椎动脉未探及确切血流信号，结合颈动脉超声，考虑闭塞可能性大，建议结合头MRA 肺CT：1、考虑双肺炎变及炎性索条2、双侧大量胸腔积液。,诊治经过,诊断：脑梗死 脑动脉狭窄 双肺肺炎治疗经过（包括营养治疗经过）：提检入院常规检查。给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经及对症支持治疗。初步评估患者存在营养风险指数，确定营养计划,诊治经过,营养支持,营养评估,1,营养诊断,2,营养计划,3,营养实施与评价,4,1.患者营养评估,胃肠道功能 评估,营养风险指数 (NRS-2002),是: 任何问题有“是“的回答, 进行表2的评估.否: 所有问题, 患者需要每

4、周再进行评估(如：患者有接受大型手术), 需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,adapted from Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),营养风险指数 (NRS-2002),洼田饮水试验: 让患者饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间 ，此患者吞咽功能级,吞咽功能评估-洼田饮水试验,胃肠道功能评估,营养不良实验室指标,实验室指标,血红蛋白 110 g/l 总蛋白 58 g/l白蛋白 29.0 g/l前白蛋白 0.15 g/l视黄醇结合蛋白 20.0mg/l 离子(血清)：钠 134mmol/l， 氯 95.7mm

5、ol/l， 钙 1.87mmol/l,2. 营养诊断,营养支持主要指征： 1、近期体重下降大于正常体重的10%； 2、血清白蛋白30g/l； 3、连续7天不能正常进食； 4、已明确营养不良； 5、可能产生营养不良或并发症的人群,肠内营养配方选择,3.营养计划,营养支持方式：肠内营养 鼻胃管+肠内营养泵入+百普力/能全力疾病不同时期所需能量急性期所需能量：20-25kcal/d.kg此期该患者所需能量（20-25）体重= 14001750kcal/d恢复期所需能量：25-30kcal/d.kg此期该患者所需能量（25-30）体重= 17502100kcal/d,410day (急性期),30da

6、y（恢复期）,2472h(急性期),循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量100ml，注回后开始肠内营养百普力(短肽链型肠内营养混悬液)，匀速35ml/h泵入2-4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，回抽胃残留量200ml，以逐渐增加速度维持第一个24h匀速至5060ml/h,24-48h后根据目标营养量设定速度。,实施肠内营养24h后，每间隔24h评估胃肠功能，无异常情况，根据急性期患者所需目标能量可改为2瓶能全力(整蛋白纤维型肠内营养混悬液)以65ml/h匀速持续泵输入，以达到营养支持治疗的初步目的观察无呕吐返流、腹胀腹泻现象，消化良好，增加其肠内乳清蛋白质粉摄入，每日三次适量。,营养计划,调整

7、营养支持治疗方案，根据恢复期患者所需目标能量 17502100kcal/d 能全力增至2250kcal/d（3瓶），以及每日四次（2勺/次）乳清蛋白质粉摄入,4.化验值变化情况,营养支持效果：肠内营养能全力目前可以满足其患者能量需求及蛋白目标。,胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻注（腹泻是EN最常见的并发症，发生率可高达60以上）便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养常见并发症,注：张瞿璐，吕健，戴芳德颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理中华护理杂志，2000，35(3)：164165,不适当肠内营养是腹泻的主要原因

8、（EN经验不足）,吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,不适当肠内营养关键因素,腹 泻,护 士,病 人,医 生,医护合作,量由少到多,速度由快到慢采用经专用营养泵持续滴入,代谢紊乱导致腹泻？,血糖控制不良的糖尿病患者 （？）优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者（？）基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,低蛋白及低钠导致腹泻,低钠血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐 实验室指标控制! 低白蛋白血症 (3.5g/dl) 营养不良患者经常发生! 肠道水肿输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养采用喂养泵进行持续肠内喂养,腹泻处理推荐意见,量由少到多,速度由快到慢严格执行无菌操作推荐使用含膳食纤维的肠内营养剂推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理,临床营养护理指南2011版,