泌尿外科全新手术记录资料.doc

1、#*第一篇 肾脏手术（1）左肾盂切开取石术诊断： 左肾盂输尿管移行区结石并左肾积水、原发性高血压 2 级，极高危组手术步奏：麻醉满意后，常规保留尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。患者取右侧卧位，选择左 11 肋间切口，长约 15cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，依次切开部分背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，局部止血，切开部分膈肌脚，向上推开胸膜，切开肋间肌，向前推开腹膜。切开肾周筋膜，在脂肪囊下游离肾脏中下份，所见肾实质色泽、质地正常。在肾下极平面找到输尿管，沿肾盂脂肪间隙向上将肾盂游离出来，肾盂为肾外型，输尿管上段不扩张。将肾盂纵形切开长约 1

2、.5cm，内见 1枚桑葚样结石，大小约 1.81.51.4cm，结石周围稍游离后将结石取出。并用生理盐水冲洗肾盂，反复检查未见结石残留。在导丝引导下经左肾盂切口于左输尿管内安置 7Fr 双“J”管一根，下端达膀胱内，上端达左肾下盏，用 5-0 可吸收线缝合肾盂。清点器械敷料无误后，创腔内留置创腔引流管一根，7 号丝线分层“8”字缝合肌肉， 1 号丝线缝合皮下及皮肤。无菌敷料包扎伤口。术毕清点器械敷料仍无误。术中见：左肾与周围稍粘连，左肾盂输尿管移行部 1 枚约 1.81.51.4cm 大小的结石，肾盂轻度积水。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 80 毫升，未输血，术后

3、患者安全返回病房，取出结石交病员委托人，（2）左肾切开取石术诊断：左肾结石手术步奏：麻醉满意后，常规保留尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。选择左 11 肋间切口，长约 13cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，依次切开部分背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，局部止血，切开部分膈肌脚，向上推开胸膜，切开肋间肌，向前推开腹膜，切开肾周筋膜，在脂肪囊下游离肾脏，将肾脏完全游离后，在肾下极平面找到输尿管，沿肾盂脂肪间隙向上将肾盂解剖出来，见肾盂为肾内型肾盂，无法取出结石。将肾动脉和肾静脉分别予以解剖出来，静脉输注肌苷 0.8 加 5%葡萄糖 50ml 后，依次

4、用哈巴狗钳阻断肾动脉及肾静脉，见肾脏颜色变苍白，在肾脏中份靠近肾盂始将肾实质放射状切开，长约 2.5cm，切开肾盂，完整取出 1 枚直径约 2cm 结石、2 枚小结石，反复检查无结石残留，用生理盐水反复冲洗肾盂，在导丝引导下输尿管内安置 6Fr 双“J” 管一根，用 5-0 肠线间断缝合肾上盏盏颈切口后，依次松开肾静脉、肾动脉哈巴狗钳，见肾脏颜色变红润。再用 2-0 肠线全层缝合肾实质切口。肾实质切口表面覆盖泰陵止血纱布以防止出血。反复检查见肾脏表面无渗血，反复检查创腔无活动性出血，用稀碘伏反复冲洗创腔，清点器械敷料无误后，创腔内留置创腔引流管一根，7 号丝线分层“8”字缝合肌肉，1 号丝线缝

5、合皮下及皮肤。无菌敷料包扎伤口。术毕清点器械敷料仍无误。术中见：左肾盂内一枚直径约 2cm 大小结石及 2 枚小结石，未见明显积水。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 50 毫升，未输血，术后患者安全返回病房，取出结石交病员委托人（3）右肾盂切开取石、右肾盂裁剪成型术诊断：右肾盂输尿管移行部狭窄并右肾积水、右肾结石、左肾多发囊肿、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、原发性高血压 3 级手术步奏：#*麻醉满意后，常规留置 F16 尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。取左第 11 肋间下斜切口，依次切开皮肤、皮下约 14 厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进

6、入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口，切开肾周筋膜及脂肪囊，于肾包膜外分离，显露肾脏。术中见：右肾形态、大小、质地正常，肾盂扩张约4*3*3cm，肾盂输尿管移行部狭窄。游离右肾盂及输尿管上段，沿肾盂边缘距肾实质 1cm处裁剪去多余肾盂，用取石嵌取出 6 枚结石，并用生理盐水反复冲洗肾盂及各肾盏，未见明显结石冲出。用 4/0 肠线缝合肾盂上中份，输尿管断端纵行剖开 1.2cm，将 F7 双“J”置入右输尿管，下端达膀胱内，上端达右肾下盏。用 4/0 肠线将肾盂下份与输尿管剖面“Y-Y”吻合。稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，经髂嵴上方保留创

7、腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜， 7 号丝线“8”字缝合各肌层。1 号丝线缝合皮下及皮肤。敷料覆盖切口。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 50ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。（4）右侧经皮肾造瘘、右肾镜检结石超声、气压弹道碎石术诊断：右肾多发结石、左肾结石手术步奏：麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾，经尿道置入膀胱镜，见尿道通畅，膀胱内未见结石、新生物。经右输尿管口逆行置入 Fr5 输尿管导管 26cm 受阻，保留输尿管导管，拔出膀胱镜，尿道保留 Fr16 尿管，气囊注水 15ml，固定输尿管导管于尿管上。改变体位为俯卧位，腰背部消毒铺

8、巾。经输尿管导管注水至右肾，使右肾肾盂、肾盏被动扩张，B 超引导下用 18G 穿刺针经右腋后线 12 肋间穿刺至右肾中盏，留置引导导丝，筋膜扩张器逐级扩大通道至 Fr18，并保留 Fr18 穿刺鞘。经该鞘置入 Fr8-9.8 输尿管镜，见：右肾盂、肾盏铸型结石，肾盂、肾盏无明显扩张，未见新生物。用气压弹道碎石探针将肾盂结石击碎，水泵加压将碎石冲出。检查肾盂、肾盏未见确切结石残留，拔出输尿管导管，导丝引导下右输尿管留 Fr7 双“J”管一根，下端达膀胱内、上端于右肾下盏。右肾造瘘口留Fr16 造瘘管一根，深度 10cm，缝线固定造瘘管。敷料覆盖切口，结束手术。手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中

9、出血约 100 毫升，术后患者安返病房(5)经右侧经皮肾造瘘通道右肾结石超声、气压弹道碎石术(II 期 PCNL 术）诊断：双肾多发结石并左肾积水、肾功能不全、尿路感染、右下肺感染、中度贫血、呕血原因待查手术步骤：麻醉满意后，俯卧位消毒铺巾。沿着右肾造瘘管置入引导导丝，完整拔除右肾造瘘管，沿导丝扩张至 F24，扩张深度约 9cm，引入 F22 拨开鞘建立操作通道。以 F19.5 肾镜观察见拨开鞘进入肾盂，肾盂肾盏扩张，肾盂内可见输尿管双 J 管，肾盂内见黄色结石，大小约4.54.52.0cm，表面不光滑，肾盏内多发小结石。以超声吸附气压弹道碎石将结石击碎后吸出，结石质脆。探察肾盏内有小结石块，

10、以超声气压弹道吸附碎石将结石击碎吸出。探查肾盂、其余肾盏和输尿管上段，未见残余结石，肾盂输尿管连接部无狭窄。退出置入的输尿管导管，在导丝引导下将 8Fr 的双 J 管置入输尿管内引流，将 F18 肾造瘘管置于肾盂，完整拔除 F22 拨开鞘，将 F18 肾造瘘管用缝线固定于皮肤。术毕清点器械敷料无误。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中失血 300ml，补液 3100ml，术毕病员安返病房（6）左肾肿瘤（错构瘤）剜除术诊断：左肾肿瘤伴出血 出血性休克手术步奏：#*麻醉满意后，暴露手术野，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。取 11 肋间切口，依次切开皮肤、皮下约 13 厘米

11、，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口。术中见肾周筋膜下暗红色血肿形成。切开肾周筋膜，清理出大量血凝块，约 2000ml。在肾脏中下极外侧见一类圆形实性占位，直径约 5cm，已破裂，伴有活动性出血。肾包膜被血肿推开，肾实质裸露。取肿块部分送病理冰冻切片。游离肾脏至肾蒂，分离出肾血管及右输尿管。冰冻切片提示为“血管平滑肌脂肪瘤伴灶性坏死”，提示为良性肿瘤。用心耳钳钳夹肾血管，在肿瘤包膜外用刀柄钝性完整剥离肿瘤。术中见肿瘤深入肾脏约1.5cm，无侵润性生长，未侵及集合系统。遂用 2 号肠线间断缝合肾脏，创面内用止血纱布填塞。缝合后松开心耳钳，见肾

12、脏整体颜色红润，但表面多处渗血，遂再次用止血纱布及泰绫协助止血，必要处予以缝合止血。彻底止血后，稀碘伏及灭菌注射用水冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，再次检查无活动性出血，无肿瘤组织残留于创腔后，清点器械敷料无误，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜， 7 号丝线“8” 字缝合各肌层。1 号丝线缝合皮下及皮肤。术中见肾周筋膜下暗红色血肿形成，切开肾周筋膜后，清理出血凝块约 2000ml。在肾脏中下极外侧见一类圆形实性占位，直径约 5cm，已破裂，伴有活动性出血。肾包膜被血肿推开，肾实质裸露。分离肿瘤时见肿瘤深入肾脏约 1.5cm，无侵润性生长，有包膜，瘤体未侵及集

13、合系统。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 1000ml，术中清理出陈旧性积血约 2000ml，术中输血 4u，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。（7）左肾切开取石术诊断：双肾多发结石并双肾积水、尿路感染手术步奏：麻醉满意后，常规保留尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，充分暴露手术野，常规消毒，铺无菌巾。选择以 11 肋间切口，长约 15cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，依次切开部分背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，局部止血，切开部分膈肌脚，向上推开胸膜，切开肋间肌，向前推开腹膜，切开肾周筋膜，在脂肪囊下游离肾脏，将肾脏完全游离后，在肾下极平面找到输尿管，沿肾

14、盂脂肪间隙向上将肾盂解剖出来，见肾盂后面有直径约 0.5cm 的肾静脉经过，为肾内型肾盂，无法取出结石。遂在肾脏中下份交界处肾实质较薄处用电刀切开达肾盏，局部止血，取出多枚结石，最大约直径 1.8cm，反复检查未见结石残留，用生理盐水反复冲洗肾盂肾盏，检查无出血后，在导丝引导下输尿管内安置7Fr 双“J”管一根，用 2-0 肠线全层缝合肾实质切口。反复检查无活动性出血，用稀碘伏反复冲洗创腔，清点器械敷料无误后，创腔内留置创腔引流管一根，7 号丝线分层“8”字缝合肌肉，1 号丝线缝合皮下及皮肤。无菌敷料包扎伤口。术毕清点器械敷料仍无误。术中见：左肾与周围粘连，左肾中下份交界处实质变薄，最薄处约

15、0.2cm，积水严重，左肾盂内一枚直径约 1.8cm 大小的结石及数枚小结石。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 200 毫升，未输血，术后患者安全返回病房，取出结石交病员委托人，（8）右肾开放造瘘术（全麻）诊断：双输尿管梗阻并双肾积水、急性肾后性肾功能衰竭，宫颈癌术后手术步奏：麻醉满意后，常规保留尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，充分暴露手术野，常规消毒，铺无#*菌巾。选择右 12 肋下切口，长约 10cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，依次切开部分背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腰背筋膜、腹横肌，局部止血，向前推开腹膜，切开肾周筋膜，在脂肪囊下游离肾脏后面，将肾

16、肾盂后面解剖出来后，纵形切开肾盂，选肾脏后面肾实质较薄处切开，安置 18Fr 的肾造瘘管一根，用生理盐水反复冲洗肾脏瘘管通畅，检查无出血后，用 2-0 肠线缝合肾实质切口一针并固定肾造瘘管，肾周脂肪覆盖肾实质切口以防止出血。反复检查无活动性出血，用稀碘伏反复冲洗创腔，清点器械敷料无误后，创腔内留置创腔引流管一根，肾造瘘管经切口中份引出，7 号丝线分层“8”字缝合肌肉层，1 号丝线缝合皮下及皮肤。无菌敷料包扎伤口。术毕清点器械敷料仍无误。术中见：右肾盂、肾盏、输尿管扩张积水，右肾实质受压变薄，最薄处约 0.5cm，右肾盂内未见结石及新生物。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血

17、约 20 毫升，未输血，术后患者安全返回病房，（9）左肾造瘘管置入术（II 期更换造瘘管） （局麻）诊断： 双肾结核、双输尿管梗阻并双肾积水、双肾造瘘术后、双肾实质萎缩手术步奏：患者取俯卧位，以左肾造瘘口为中心常规消毒铺巾，取 1%利多卡因 5ml 局部注射。用输尿管短镜沿着左肾造瘘口直视下进入，见左肾造瘘通道存在，直视下进入肾盏，见肾盏扩张明显，遂置入 F20 造瘘管 1 根，用 7 号丝线缝合固定之，无菌辅料包扎，手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 1 毫升，术后患者安全返回病房（10）右肾切除术诊断：右肾结石 右肾多发囊肿（拟实施手术：右肾切开取石术）麻醉满意后，

18、常规留置尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。取 11 肋间切口，依次切开皮肤、皮下约 13 厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口，找到肾周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推开腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，在肾周筋膜后层与脂肪囊间分离，显露肾脏，见肾脏表面满布薄壁囊泡，直径约 0.5-2cm 大小，约数十枚，肾脏体积稍小，质硬，术中考虑肾结石合并多发囊肿，保肾风险较大，意义较小，再次与患方家属详细沟通后，患方选择肾切除术。遂游离肾脏至肾蒂，分离出肾动脉、肾静脉及右输尿管。用三把大弯血管钳钳夹肾血管，在远端两把之间剪断，用 10 号慕

19、丝线双重结扎并缝扎动、静脉，切断输尿管，远端 7 号线结扎。取出肾脏。稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查无活动性出血，无结石残留于创腔，清点器械敷料无误后，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜， 7 号丝线“8” 字缝合各肌层。1 号丝线缝合皮下及皮肤。术中见见肾脏表面满布薄壁囊泡，直径约 0.5-2cm 大小，约数十枚，占据肾脏大部分实质，肾脏体积稍小，质硬。术后解剖肾脏见肾实质厚约 0.5-0.7cm，皮质部大量囊肿形成，肾盂肾盏内可见结石 20 余枚，约 0.3-3.0cm 大小。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 800ml，

20、术后安全返回病房，切除组织送病理检查。第一篇 肾脏手术（11）后腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术诊断：左输尿管结石伴左肾积水、 左肾囊肿手术步奏：#*麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。左腋后线 12 肋下作长约 2.0cm 的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入生理盐水 400ml，压迫 5 分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入 10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，CO 2 人造气腹，保持 14mmHg 压力，经腋中线 Trocar 放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩

21、。找到肾周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推开腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜及脂肪囊，游离肾脏中上份，在肾上极腹侧找到囊肿。游离肾周组织至囊肿边缘后电刀切开囊壁，吸尽积液，完整切除囊顶，电灼止血。检查囊内无新生物，边缘无出血后，取出切除的囊壁，结束手术。清点器械敷料无误后，完整拔出套管针，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线缝合切口。术中见左肾上极囊肿形成，直径约 4.54.5cm 大小。囊壁光滑，无新生物及出血。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 20ml，输液 1300ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。（12）后腹腔镜左肾切除术诊断：左肾重度积水、左肾功能重度受损、

22、双侧附件囊肿、宫颈囊肿、尿路感染手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。选左腋后线 12 肋下作长约 2.0cm 的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，向前推开腹膜，经切口置入自制气囊，气囊注入空气 400ml，压迫 5 分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入 10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入10mmTrocar，丝线缝合切口以防止漏气，CO 2 人造气腹，保持 14mmHg 压力。经腋中线Trocar 放入腹腔镜，经腋前线、腋后线 Trocar 分别置入分离钳、电凝钩。清除腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，在肾周筋膜

23、后层与脂肪囊间分离，显露肾血管蒂，分别将肾动脉、肾静脉解剖出来，用两枚生物可吸收夹先后夹闭肾动脉、肾静脉，在靠肾脏侧用 10 号丝线结扎，在结扎线与生物可吸收夹之间剪断血管，在肾下极平面找到输尿管，尽量向下分离输尿管，电凝切断输尿管，输尿管残端电凝止血。反复检查创腔无活动性出血，用生理盐水反复冲洗创腔，清点器械敷料无误后，完整拔出套管针，适当扩大腋后线切口，完整取出肾脏，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，用丝线逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。术中见：左肾重度积水，约 11.05.07.0cm，肾实质菲薄，约 80%肾实质厚度约12mm，未见结石。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者

24、生命体征平稳，术中出血约 250 毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织交患者家属查看后送病理组织检查（13）腹腔镜下右肾、输尿管根治性切除、开放性膀胱部分切除术诊断：右输尿管癌并右肾积水、右肾萎缩并右肾功能重度受损、右输尿管癌膀胱转移手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。右腋后线 12 肋下作长约 2.0cm 的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入空气 400ml，压迫 5 分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入 10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入 10mmTrocar，CO2 人造

25、气腹，保持 14mmHg 压力，经腋中线 Trocar 放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩。清除腹膜外脂肪，沿肾后筋膜与腰大肌间分离，显露右肾动脉，生物可吸收夹 3枚夹闭肾动脉。在靠肾脏侧 2 生物可吸收夹之间剪断肾动脉。在肾动脉下方分离出肾静脉，用 3 枚生物可吸收夹予以夹闭，在近肾脏侧 2 生物可吸收夹之间切断肾静脉。在肾周筋膜#*与腹膜之间分离，将肾脏同肾周筋膜一起整块切除。反复检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，将肾脏推向下方。用无菌注射用水反复浸泡创腔后经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线缝合切口。术毕再次清点器械敷料无误，包扎切口。患者改仰卧位，再次消毒铺巾。取右下腹

26、斜切口，长约 9cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌，向内侧推开腹膜，将右肾及右输尿管提起，右输尿管下段增粗，见输尿管在髂血管平面下方 2cm 处与周围粘连紧密，向下继续游离输尿管至膀胱壁，用电刀在距输尿管周围约 1.0cm 处切开正常膀胱组织，并将切除之膀胱壁送冰冻病理切片，病理报告示移行上皮癌，再次将膀胱切口周围切除部分送冰冻病理切片直至提示未发现恶性细胞；将输尿管及右肾取出切口外，检查左输尿管口蠕动及喷尿未见异常，膀胱内未发现结石及新生物，用 2-0 肠线“8”字全层缝合膀胱切口。检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，留置创腔引流管一根。逐层缝合关闭切口。结束手术。术

27、毕清点器械敷料仍无误。术中见：右输尿管下段增粗，与周围广泛粘连，未见管腔，内见菜花状组织，其直径约1.8cm，以上输尿管、肾盂积水，肾实质受压变薄、右肾萎缩。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 250ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。（14）右肾切除术诊断：右肾挫裂伤并假性动脉瘤形成、右肾周血肿、出血性休克手术步奏：麻醉满意后，取左侧卧位，暴露手术野，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。取 11 肋间切口，依次切开皮肤、皮下约 12 厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口。术中见肾周筋膜与周围粘连，其内可扪及一搏动

28、性包块，约 765cm。在分离肾周筋膜与周围粘连时，包块突然破裂，喷出鲜红色动脉血，迅速指压止血，并填塞纱布于瘤腔内，止血满意后仔细游离肾脏，见肾脏中份横断性挫裂伤，周围血肿粘连较重，肾脏包膜破损较重，修补难度极大，且动脉瘤随时可能大出血，遂决定行右肾切除术。经包膜下游离肾脏至肾门，切断肾包膜，大弯血管钳三把钳夹肾血管，远端两钳之间剪断肾血管及输尿管后取出肾脏，10 号慕斯线双重结扎肾血管，7 号丝线结扎输尿管。清理创腔内残留血块及陈旧性淤血，稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，彻底止血，必要处予以缝合止血，渗血严重处用止血纱布（泰绫）协助止血。彻底止血后，再次检查无活动性出血，无血块及组织

29、残留于创腔后，清点器械敷料无误，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜，7 号丝线“8”字缝合各肌层。1 号丝线缝合皮下及皮肤。术中见肾周筋膜与周围粘连，其内可扪及一搏动性包块，包块位于右肾中份，右肾呈横断性裂伤，动脉瘤自裂口突出于肾周，约 765cm。右肾周可见陈旧性血块，与周围粘连较重。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 700ml，术中输血 2u，术后安全返回病房，切除组织送病理检查。（15）剖腹探查、左肾切除术诊断：肾裂伤、血性腹膜炎、失血性贫血、面部软组织挫裂伤手术步奏：麻醉满意后，取仰卧位，会阴部消毒铺巾。常规消毒，铺无菌巾。取左经

30、腹直肌切口，约 15 厘米，依次切开皮肤、皮下，腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及壁层腹膜，见腹腔内有血性液体，将其吸出，约 300ml，逐渐#*探查肝脏、脾脏、空肠、回肠、胃、胰腺膀胱，见未见明显异常，左侧腹膜后血肿、水肿；将左侧降结肠往右牵开，显露左侧侧腹膜，用电刀将其切开，较多血液流出约 400ml，血凝块约 80g，钝性分离，将左肾游离，扪及左肾中下份不规则裂口 3 条，无法修补，左肾蒂直径约 1cm，用手指夹住左肾蒂控制继续出血，用 3 把大弯血管钳钳夹肾蒂，在远端两把之间剪断，用 10 号慕丝线双重结扎并 7 号丝线缝扎肾蒂血管，在左输尿管距离左肾门约 6cm 处切断，7 号线结扎左

31、输尿管上段完整取出左肾。生理盐水冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查胸膜完整、无活动性出血，清点器械敷料无误后，经左下腹上方保留盆腔引流管、左肾窝引流管各一根，丝线固定。7 号丝线间断缝合腹直肌前后鞘。1 号丝线缝合皮下及皮肤。敷料覆盖切口，结束手术。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 50ml，未输血。术后安全返回病房，切除物交患者家属查看后送病理检查（16） B 超引导下右肾造瘘、经皮肾镜右肾结石碎石取石术诊断：右输尿管上段结石并右肾积水、右肾结石、左肾结石手术步奏：麻醉满意后，取截石位，会阴部消毒铺巾，经尿道置入膀胱镜，见尿道通畅，膀胱内未见结石、新生物。经右输尿管口

32、逆行置入 Fr5 输尿管导管 26cm 受阻，保留输尿管导管，拔出膀胱镜，尿道保留 Fr16 尿管，气囊注水 15ml，固定输尿管导管于尿管上。改变体位为俯卧位，腰背部消毒铺巾。经输尿管导管注水至右肾，使右肾肾盂、肾盏被动扩张，B 超引导下用 18G 穿刺针经右腋后线十一肋间穿刺至右肾中盏，留置引导导丝，筋膜扩张器逐级扩大通道至 Fr18，并保留 Fr18 穿刺鞘。经该鞘置入 Fr8-9.8 输尿管镜，见：右肾下盏见数粒小结石，肾盂、肾盏无明显扩张，未见新生物，见输尿管上段数粒结石，最大直径约 1.2cm，周围息肉生长。用气压弹道碎石探针将输尿管上段结石击碎，水泵加压将碎石冲出。检查肾盂、肾盏

33、未见确切结石残留，拔出输尿管导管，导丝引导下右输尿管留 Fr7 双“J”管一根，下端达膀胱内、上端于右肾下盏。右肾造瘘口留 Fr16 造瘘管一根，深度 10cm，缝线固定造瘘管。敷料覆盖切口，结束手术。手术顺利，术中患者生命体征平稳，术中出血约 50 毫升，术后患者安返病房（17）左肾盂输尿管裁剪成形术（20 岁）诊断：左肾盂输尿管移行部狭窄并左肾积水手术步奏：麻醉满意后，常规留置 F16 尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。取左第 12 肋下斜切口，依次切开皮肤、皮下约 15 厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌层，暴露切口，切开肾周

34、筋膜及脂肪囊，于肾包膜外分离，显露肾脏。术中见：左肾形态、大小、质地正常，肾盂扩张约4*3*3cm，肾盂输尿管移行部狭窄。游离左肾盂及输尿管上段，沿肾盂边缘距肾实质0.6cm 处裁剪去多余肾盂，切除移行部狭窄段。用 4/0 肠线缝合肾盂上中份，输尿管断端纵行剖开 1.2cm，将 F7 双“J”置入右输尿管，下端达膀胱内，上端达左肾下盏。用 4/0 肠线将肾盂下份与输尿管剖面“Y-Y”吻合。稀碘伏冲洗创腔，吸引器吸尽创腔内液体，检查无活动性出血，清点器械敷料无误后，经髂嵴上方保留创腔引流管一根，丝线固定。细丝线缝合肾周脂肪及肾周筋膜， 7 号丝线“8” 字缝合各肌层。 1 号丝线缝合皮下及皮肤。

35、敷料覆盖切口。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中出血约 50ml，术后安全返回病房，切除组织送病理检查(18)左肾切除术诊断：左肾占位？左肾脓肿？中度贫血、乙肝病毒携带者#*手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，常规消毒，铺无菌巾。作经左十一肋间切口，长约 14cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，切开腹外斜肌、腹内斜肌、部分背阔肌、下后锯肌、切开腹横肌，局部止血，见左肾周吉氏筋膜、脂肪囊炎性样改变，前外侧覆盖之腹膜增厚，肾脏前外侧中份质地硬，与周围组织粘连严重，切取部分肾周组织送冰冻病理切片，报告回示：肾周组织化脓性炎伴脓肿形成。故考虑病员左肾感染并脓肿形成，拟切开

36、引流。将肾脏游离出来后，见左肾中下份 1 个直径约 8.0cm大小的包块，肾包膜与脂肪囊粘连，将该包块切开后，见肾实质内多发直径 0.2-1.0cm 大小的脓肿，整个包块大小超过左肾的 2/3，由于脓肿为多房性，中间有分隔，故无法彻底引流脓液。将术中情况告知患者母亲，可行保肾手术，但由于脓肿为多房性，中间有分隔，术后可能脓肿引流不充分，感染无法控制，有再次手术的风险；术后可能漏尿及尿瘘形成等，患者母亲经仔细考虑后自愿要求行左肾切除术，并再次签字自愿要求行左肾切除术。遂将左肾血管蒂分离出来后，用三把大弯血管钳夹闭肾血管蒂后，在考肾脏两血管钳间切断肾血管，残端用 10 号丝线予以双重三结结扎后，再

37、用 7 号丝线缝扎。在肾下极平面找到输尿管，尽量向远端分离，用 7 号丝线结扎后，用电刀切断，断端用 7号丝线结扎。完整取出肾脏。用稀碘伏反复浸泡创腔后，反复检查创腔无活动性出血，清点器械敷料无误后，创腔内安置创腔管一根，逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。术中见：左肾中下份 1 个直径约 8.0cm 大小的包块，该包块肾实质内多发直径 0.2-1.0cm大小的脓肿，整个包块大小超过左肾的 2/3，肾包膜与脂肪囊粘连，肾外前方的腹膜增厚并与肾脏粘连，肾血管周围无肿大的淋巴结。、手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 100 毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织

38、送病理组织检查，（19）左肾肿瘤根治术诊断：左肾肿瘤左肾静脉瘤栓形成、肺部转移？ 右肾囊肿、肝功能异常、胃溃疡、L2 压缩性骨折、慢性丙型病毒性肝炎、梅毒抗体阳性手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取平卧位，适当垫高患侧腰部，常规消毒，铺无菌巾。作左肋缘切口，长约 20cm，切开皮肤、皮下，局部止血，逐层切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌鞘、腹直肌、腹横筋膜、腹膜，进入腹腔，局部止血。探查肝脏质地稍韧，未扪及包块，胆囊、胰腺、脾脏、及肠管、胃等均未发现异常。在屈氏韧带左侧切开后腹膜，显露腹主动脉，相当于左肾静脉平面见一静脉血管横跨于腹主动脉前方，直径约 2cm，该静脉血管跨越腹主动脉后分为

39、两支，一支向盆腔左侧走行（考虑为左侧髂总静脉） ，另一支延续入肾门即左肾静脉，在左肾静脉后上方找到左肾动脉，并将左肾动脉游离出来，尽量靠腹主动脉用 10 号丝线三重三结结扎后，在靠肾脏两结扎线间切断肾动脉。在左肾静脉汇入左侧髂总静脉处，用 10 号丝线予以三重三结结扎后，在靠肾脏两结扎线间切断肾静脉。沿左结肠旁沟切开后腹膜，切断脾结肠韧带，向内侧掀开后腹膜、结肠。在肾下极平面找到输尿管，尽量向远端分离钳夹并用电刀切断输尿管，断端用 7 号丝线结扎。将左肾、肿瘤连同肾周脂肪囊一起与周围分离后，取出切口外。反复检查肾窝无活动性出血后，将腹主动脉周围淋巴脂肪组织切除送病理组织检查。反复检查创腔无活动

40、性出血，用无菌注射用水浸泡创腔，清点器械敷料无误后，经腹膜外创腔内安置创腔管一根，肾窝放置泰陵止血纱布 2 张止血，用 4 号丝线间断缝合关闭后腹#*膜。再次清点器械敷料无误后，逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。术中见：左肾下份肾实质内有一直径约 5.0cm 大小的肿瘤，肿瘤包膜完整，切面淡黄色，左肾静脉内有瘤栓形成，肾门周围稍粘连，腹主动脉旁及肾血管旁无肿大淋巴结。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 500 毫升，未输血。输液 3100ml。术后安全返回病房，切除组织送病理组织检查。（20）后腹腔镜下左肾探查，开放左肾切除术诊断： 左肾输尿管梗阻并左肾重度

41、积水、左肾萎缩、 肺部感染（拟实施手术：后腹腔镜下左肾切除术）手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，垫高腰桥，常规消毒，铺无菌巾。左腋后线 12 肋下作长约 2.0cm 的切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜，推开腹膜，置入自制气囊，注入气体 400ml，压迫 5 分钟后完整取出。分别在腋中线髂嵴上方、腋前线肋缘下穿刺置入 10mm、5mmTrocar，腋后线切口置入 10mmTrocar，CO 2 人造气腹，保持 14mmHg 压力，经腋中线 Trocar 放入腹腔镜，另外两通道分别置入分离钳、电凝钩。找到肾周筋膜及其上方的腹膜外脂肪，推开腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，在肾

42、周筋膜后层与脂肪囊间分离，显露肾血管蒂，分离出肾动脉后 Ho-m-loc 夹 3 夹分别夹闭肾动脉，并于远心端夹间剪断之，同法处理肾静脉，再在肾脏表面游离肾脏，见肾脏重度积水，肾实质薄，肾脏周围粘连明显，肾周脂肪囊余周围分界不清，在分离肾脏时肾实质破裂，流出陈旧血性液，吸尽，再戳穿其他已分离肾表面，可见清亮液，吸尽。肾脏体积变小，继续分离仍然困难，且创面渗血明显，为避免其他损伤及大面积渗血，将家属讲明病情并征得家属同意后遂改为开放手术，关闭气腹，拔出 Trocar，取 11 肋间切口，依次切开皮肤、皮下约 13 厘米，电凝切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，进入腹膜后间隙，钝性推开腹膜，继续切开肌

43、层，暴露切口，钝锐结合游离肾脏，游离出扩张输尿管直至狭窄处并断之，直至切除肾脏，10 号丝线再次结扎肾动静脉后，生理盐水反复冲洗创腔，检查无活动性出血及副损伤，经髂嵴上方切口保留创腔引流管一根，丝线原位缝合切口。术中见左肾体积明显增大，肾实质菲薄，肾脏与周围直至粘连明显，分界不清，以肾脏前分及上份明显，后分分界较清楚，输尿管距肾门约 9cm 处狭窄，肌层变薄，输尿管扩张，以下输尿管正常，切开见肾盂及各肾盏积液，各盏颈狭窄，部分肾盏积陈旧血性液，部分为清亮尿液，未见正常肾实质。手术经过顺利，麻醉效果好，术中生命体征平稳，术中补液 4100ml，出血约 500ml，未输血，术后安全返回病房，切除组

44、织送病理检查第一篇：肾脏手术（21）右肾肿瘤根治术诊断：右肾肿瘤手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取平卧位，适当垫高患侧腰部，常规消毒，铺无菌巾。作右肋缘切口，长约 23cm，切开皮肤、皮下，局部止血，逐层切开肌层、腹直肌鞘、腹直肌、腹横筋膜、腹膜，进入腹腔，局部止血。探查胆囊、肝脏、胰腺、脾脏、及肠管、胃等均未发现异常。沿右结肠旁沟切开后腹膜，切断肝结肠韧带，向内侧掀开后腹膜、结肠及十二指肠，显露下腔静脉及腹主动脉。在左肾静脉下方，下腔静脉和腹主动脉间找到右肾动脉，并将右肾动脉解剖出来，用 10 号丝线三重三结结扎后，在靠肾脏两结扎线间切断肾动脉。将右肾静脉分离解剖出来，予以钳夹切断，断端

45、用 10 号丝线结扎。在肾下极平面找到输尿管，尽量向远端分离钳夹并用电刀切断输尿管，断端用 7 号丝线结扎。#*将右肾连同肾周脂肪囊一起与周围分离后，取出切口外。反复检查肾窝无活动性出血后，将右肾血管周围淋巴脂肪组织切除送病理组织检查。将肠系膜上动脉和肠系膜下动脉间，下腔静脉后以及下腔静脉和腹主动脉间的淋巴脂肪组织切除送病理组织检查。反复检查创腔无活动性出血，清点器械敷料无误后，经腹膜外创腔内安置创腔管一根，用 4 号丝线间断缝合关闭后腹膜。再次清点器械敷料无误后，逐层缝合关闭切口。术毕再次清点器械敷料仍无误。术中见：右肾中下份有两个直径分别约 4.0cm、5.0cm 大小的肿瘤，肾包膜完整，

46、肿瘤侵及集合系统，肾实质内有直径约 1.0cm 大小的肿瘤，肿瘤与周围肾实质分界清楚，肾血管周围有直径约 1.0cm 大小的淋巴结。手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约 200 毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织送病理组织检查（22）左肾根治性切除术诊断：左肾肿瘤手术步奏：麻醉满意后，常规留置尿管，取右侧卧位，适当垫高患侧腰部，常规消毒，铺无菌巾。作左腰部 11 肋间长约 20cm 斜切口，先用冷刀锐性切开皮肤，然后用高频电刀（CUT.45W/COAG.45W）逐层切开皮下、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰背筋膜，进入后腹膜间隙。探查见肾周筋膜增厚，粘连明显。沿体壁腰

47、大肌前方疏松脂肪间隙向深内方向分离，显露左肾肾门。游离左肾动脉，小尿管牵开，在左肾动脉下方深面找到左肾静脉，并将左肾动静脉解剖出来，依次用 10 号丝线三重四结结扎后动静脉后，在靠肾脏两结扎线间切断肾动脉。向下分离暴露左输尿管上段，7 号丝线结扎之。在肾周筋膜外钝锐结合游离左肾。在左肾周筋膜外将左肾连同肾周筋膜、脂肪囊连同侧左肾上腺一起与周围钝锐结合分离后，取出切口外。术中感肾脏与周围粘连较为明显。切取组织术中冰冻切片。反复检查未见副损伤。反复检查创腔有渗血，予以泰宁止血纱予以贴创面后再次检查未见渗血，清点器械敷料无误后，安置创腔内安置创腔管一根。再次清点器械敷料无误后，逐层缝合关闭切口。术毕

48、再次清点器械敷料仍无误。术中见：左肾形态失常，左肾上极实性占位，表面有完整包膜，肾周筋膜增厚，周围渗出、水肿明显，肿瘤挤压正常肾实质，切面观，肿瘤有大面积出血伴坏死改变，集合系统受压，出血坏死及压迫导致各手术经过顺利，麻醉效果好，术中患者生命体征平稳，术中出血约100 毫升，未输血，术后安全返回病房，切除组织送病理组织检查（23）左肾盂裁剪成形术诊断：左肾盂输尿管连接部梗阻并左肾积水手术步奏：麻醉满意后，常规保留尿管，取左侧卧位，垫高腰桥，充分暴露手术野，消毒铺巾。选择左 11 肋间切口，长约 15cm，依次切开皮肤，皮下，局部电凝止血，依次切开部分背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，局部止血，切开部分膈肌脚，向上推开胸膜，切开肋间肌，向前推开腹膜，切开肾周筋膜，在腰大肌前方找到输尿管，游离至肾门处肾盂输尿管连接处及扩张肾盂，探查见输尿管于肾盂后方并高位连接于肾盂，肾盂积水，张力较大，刺激肾盂未见明显蠕动，紧邻肾盂连接处间断输尿管，肾盂断端输尿管以3-0 可吸收线缝扎。输尿管有约 0.5cm 发育不良，予以切除，与肾盂相对面纵行切开输尿