中医药防治心衰研究的难点及对策思考.ppt

1、中医药防治心衰研究的难点及对策思考,河南中医学院第一附属医院 朱明军 2013.11,2,目 录,二、中医药防治心衰现状,一、现代医学防治心衰现状,三、中医防治心衰难点与对策思考,3,心力衰竭的定义,主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,心衰 各种心脏病的终末期表现,4,400,000,5.0 million,每年新发病例,心衰患病总数,年死亡率,U.S.,580,000,6.5 million,Europe,Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportuni

2、ties. New Medicine, Inc. 1997:1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.,心衰是全球性的心血管挑战,250,000,300,000,心衰流行病学,5,心衰的患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按计算约有400万患者病因：CAD 45.6% 、风心 18.6%、高血压 12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死13%5年生存率与恶性肿瘤相当,1 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志，2007，35（12）2 Mosterd A, Hoes

3、 AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:11371146.3.American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. Dallas, TX: American Heart Association, 2005.4.Cottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons:

4、influence of left ventricular systolic function. Ann Intern Med 2002;137:631-639.5 Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361371.,心衰流行病学,6,体液潴留机制,血流动力学障碍,神经内分泌、心室重塑机制,心肌能量

5、代谢紊乱,心衰病理认识的发展,7,从传统的改善血流动力学，减轻症状“强心、利尿、扩血管”到改善预后，降低总死亡率针对过度激活的神经、内分泌系统（交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统），进行“修复”药物强心甙地位利尿剂、ACEI、-B,治疗理念的转变,8,基础治疗：一般性建议和措施，运动训练药物治疗：利尿剂，ACEI， ARBs，正性肌力药物，-肾上腺能受体阻断剂，醛固酮受体拮抗剂，血管扩张剂介入治疗:CRT、ICD外科方法：血运重建，瓣膜置换，心脏移植机械装置：人工心脏，血液透析， 心室辅助装置,治疗方法,不但要控制HF症状,更重要的是能改善HF的预后,9,心衰治疗存在的主要问题,黄峻，南京

6、医科大学第一附属医院，中华医学会第十一次全国心血管病学术会议论文集,10,恶 性循 环,加重,住 院,出 院,好 转,药物治疗,非药物治疗,死亡总数,心衰的现代医学防治现状,再住院率,生存质量,经济负担,如何继续寻求进一步降低病死率、再住院率、提高生存质量，减轻经济负担？,+,现状,目标,11,目 录,二、中医药防治心衰现状,三、中医防治心衰难点与对策思考,一、现代医学防治心衰现状,12,中医药是中华民族的宝贵遗产，在心血管病的治疗中占据重要地位。,陈灏珠.心血管疾病中医药治疗的问题和对策。中华心血管病杂志，2011,39（8）：693,13,既往调查结果显示： 超过70的冠心病患者长期使用中

7、成药治疗。 -中国医学论坛报2008.3.14和国外最大的不同！,中国心血管病药物治疗的现状,14,中医对心衰的认识,根据临床特征本病可归属于中医的“喘证”、“心悸”、“心痹”、“心水”、“水肿”等范畴，现统一命名为“心衰病”在我国，中医药已经成为心衰综合治疗的重要手段之一,15,中药在改善相关症状的同时，还具有综合的治疗作用,减少联用的西药数目和用量，降低不良反应；整体调整，提高生活质量；增强体质，预防心衰复发？早期介入，解决心衰合并症？,16,辨证论治为主个体化治疗专方：强心方、加参方.专药（中成药）：芪苈强心胶囊 心宝丸 益气强心片,中医对心衰的治疗现状,17,目 录,二、中医药防治心衰

8、现状,三、中医防治心衰难点与对策思考,一、现代医学防治心衰现状,18,难点一：研究干预的关口前移，早期干预，预防心衰进展、减轻病变程度。,对策：针对心衰发生发展的全过程开展基础研究，明确中医药早期干预的作用和靶点，为临床研究提供基础证据。,1.预防,19,阵地前移，重在预防,A：心衰高危期，无心血管疾病的客观依据,为前心衰阶段,B：检查已有器质性心脏病证据，但无心衰症状，为前临床心衰阶段,D：为难治性终末期心衰阶段,C：器质性心脏病，既往或目前有心衰症状，为临床心衰阶段,美国AHA/ACC,强调预防,1.预防,20,“治未病”?-延缓心衰进展,中医药能否在A.B阶段进行干预,阻断或延缓心衰的进

9、程? 临床值得循证探索.对冠心病、高血压两大心衰基础病因加强中医药干预是现阶段临床研究的重大课题.,1.预防,21,大量研究提示中医药在干预心室重构心肌细胞肥大、凋亡和心肌纤维化等方面有一定作用 改善衰竭心脏的能量代谢，抑制心室重构的发展，有可能预防和治疗心衰?,22,22,TGF-b1/Smad,心肌纤维化,心室重构,加参方,炎症反应,目的一：从炎症、纤维化、TGF-b1/Smad通路等方面探讨加参方对大鼠心肌梗死后早期心室重构的影响及作用机制。,实验研究-国家自然基金项目(编号81173410),1.预防,23,23,加参方能够抑制心梗后早期心室腔扩大、改善心脏功能加参方能够抑制心肌纤维化

10、加参方减少单核/巨噬细胞的浸润，降低心肌组织中TNF-、IL-1和MCP-1含量，从而减轻炎症反应,抑制心肌纤维化的发展和心室重构的进程加参方可能通过TGF-/Smads信号转导通路延缓或逆转心室重构进程,实验结论,1.预防,24,实验讨论,1.预防,25,难点二：如何进一步提高辨证论治的疗效,对策：在辨治心衰时应参照西医诊断类型、原发疾病的不同，分别予以针对性的辨证施治，做到辨病与辨证相结合，则能收到更好的治疗效果。,2.辨证,26,按心衰分期治疗,稳定期：多见“气阴两虚、心肺气虚、心脾不足、气虚血瘀、心肾阳虚、阴阳两虚等”，可以中医治疗为主急性加重期：多因各种诱因引起，可见到“痰浊壅肺、心

11、血瘀阻、阳虚喘脱”等，此期病重且应以西医治疗为主,2.辨证,27,不同心衰病因的分布,1980、1990、2000年中国10795例心力衰竭病人的病因分布,2.辨证,28,冠心病心衰：多气虚挟痰挟瘀、痹阻心脉，当以益气活血、祛痰通脉，方用保元汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白白酒汤等，同时这类病人常伴血脂紊乱，可加用具有调脂作用的药物，如首乌、泽泻、决明子、山楂、神曲等以辨病用药风心病心衰，常有风寒湿邪伏留，反复发作，病程较长，当在辨证施治基础上，佐以增加抵抗力，祛风散寒除湿药物，如防己、五加皮,有风湿活动时注意合用清热祛湿、宣痹止痛的药物如忍冬藤。,按心衰病因治疗,2.辨证,29,肺心病心衰：当加温肾

12、纳气，降逆平喘甚则泻肺利水以兼治其标，加用泻肺利水平喘之药，重用葶苈子25-30g泻肺利水，苏子、桑白皮、炙麻黄等以加强宣肺平喘之效。但应避免反复逐水峻下、利水伤阴；糖尿病或甲亢伴有心衰：证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等；甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。高血压心脏病：素体多有“阴虚阳亢”大多需要合用平肝潜阳药物,2.辨证,30,对舒张性心力衰竭的治疗,舒张性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的症状或体征，左室收缩功能正常，存在左室舒张功能异常的证据 中医辨证与收缩性心衰不同：病因病机以血瘀、痰阻为主，多为实

13、证而少见虚证，治以活瘀通脉、化痰利水为主。,2.辨证,31,在辨证用药的基础上加用:缓解肺淤血的药物如：葶苈子、泽泻、茯苓等控制心室率、延长心室充盈时间的：葶苈子、丹参、赤芍、桃仁、红花、桑白皮等具有钙拮抗作用的药物如：防己、川芎等具有抑制血管紧张素作用的：黄芪、何首乌、白芍、泽泻、海金沙、胆南星、半夏等有一定受体阻滞作用的：葛根、淫羊藿、佛手能够预防和逆转心室重塑,2.辨证,32,难点三：安全有效、速效、针对各证型的中药新药、成药较少，不利于病人个体化的选择应用,对策：1.采用公认的诊断、疗效判定标准和科学的研究设计方法研发新药。 2.开发成分明确、安全有效的组分或有效部位新药。 3.尝试毒

14、性药物的合理开发。,3.新药,33,心脉隆注射液,从动物蜚蠊中提取制成的新型制剂,温和持久地促进Ca2+内流，增强心肌收缩力,抑制超负荷Ca2+内流，改善心室舒张功能,扩张肾血管、增加肾血流量，利尿,改善心功能,抑制心肌重构,抑制内皮素、纠正神经内分泌失衡,肌苷、复方氨基酸成分增加心肌能量、减轻心肌损伤,延缓心衰进程,唐晓鸿，心脉隆注射液药理作用和治疗心力衰竭临床研究进展，中国新药杂志，2008，17（6）：461,改善心肌能量代谢,3.新药,34,心脉隆注射液治疗充血性心力衰竭的 多中心、 双盲、对照试验,临床研究单位：上海曙光中医院、上海龙华医院、上海长征医院、昆医附一院、昆医附二院。 试

15、验组 300例(心脉隆) 对照组 300例(多巴酚丁胺) 开放组 408例 入组病例 充血性心力衰竭,原发病分布：冠心病、肺心病、风心病、心肌病、高心病,3.新药,35,难点四：科学、客观的评价中医药的有效性和安全性。,对策：中医药存在的前提是疗效，而疗效评价的关键是研究方法的科学性，中医药敢于接受现代科学方法评价，得出高水平证据才能在更大范围推广应用,4.评价,36,随机双盲、多中心、安慰剂平行对照、第三方设盲与数据处理NT-proBNP检测血样冷冻空运至中心实验室统一检测,疗效指标：,主 研 人：高润霖院士、张伯礼院士、中华医学会心血管分会心衰学组黄峻教授,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰循证评价

16、,主要指标：NT-proBNP,次要指标：明尼苏达心衰生活质量量表、NYHA心功能分级 超声心动图、6min步行距离试验、复合终点事件,样 本 量：,512例,给药方案：,治疗组：西医标准化治疗+芪苈强心胶囊，4粒/次，3次/日，口服对照组：西医标准化治疗+安慰剂，4 粒/次，3次/日，口服 疗程：12周,试验单位：,以南京医科大学一附院、北京阜外心血管病医院为组长单位的23家三甲医院,中国循证医学注册中心注册号：ChiCTR-TRC-11001478,4.评价,37,主要疗效指标评价结果：芪苈强心显著降低慢性心衰患者血清NT-proBNP水平优于对照组 ；次要疗效指标评价结果：芪苈强心显著改

17、善慢性心衰患者生活质量优于对照组；芪苈强心显著改善慢性心衰患者心功能（NYHA心功能分级）优于对照组；芪苈强心显著提高慢性心衰患者左室射血分数（LVEF）优于对照组；芪苈强心改善慢性心衰患者6min步行距离优于对照组；芪苈强心显著降低复合终点事件发生率优于对照组。,4.评价,38,(1)确定临床决策及研究决策的选择依据：遵循临床流行病学和循证医学的原则，对相关研究文献进行严格的系统评价和定量Meta分析，客观、全面地评价心衰中医临床研究的现状，为临床决策及未来的研究决策提供依据。,4.评价,39,(2)建立心衰证候诊断标准：采用病证结合方法，对现代医学诊断明确的病，在对既往文献的系统分析基础上

18、，进行中医证候学方面的大规模流行病学调查，结合广泛的专家咨询问卷，完善符合临床实际的心衰的证候诊断标准、临床证候分布特征及演变规律。,4.评价,40,(3)选择、建立心衰中医药疗效评价指标和标准对心衰的疗效评价可以合理应用西医的指标体系和标准以说明中医临床或研究的有效性和科学性同时不忽视中医“证”的疗效评价，建立反映中医药“整体调节”优势的多维结局指标评价体系具体的指标体系和标准可以借助文献调查、病例回顾研究、专家咨询等方式筛选、建立其中中医证候的评价及对远期生存率和患者生活质量的影响应该是评价的重要指标之一,4.评价,41,(4)开展心衰中医药疗效评价临床研究的实践：高质量的研究设计和严格的

19、质量控制是得到客观真实结果的保证。应用临床流行病学、循证医学方法系统开展中医临床疗效的评价实践，重点是开展多中心临床随机对照试验以及队列研究等，科学、系统地开展中医临床疗效的评价，使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础上。,4.评价,中医药的临床试验应遵循随机、对照、重复、盲法的一般原则,同时必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计。但应避免临床研究方法学上存在着的各种缺陷:如病例选择不当、样本量计算无依据、缺少分层设计、观察指标欠妥当、对照药物选取不当、用药欠规范、临床观察不够认真、统计方法失当等均可以影响中医临床疗效评判的可靠性在高质量研究设计的前提下，对临床研究的全过程要制定操作规范、培训相关人员并进行严格的质量控制，以确保研究过程按设计方案执行。,4.评价,43,Thanks !,,