1、-_入 院 记 录姓 名 XXX 出 生 地 四川省 XX 县性 别 女/男 地 址 XX 镇 XX 村 X 组年 龄 XX 岁 婚 姻 状 况 已婚职 业 XX 入 院 时 间 201X-XX-XX XX:XX民 族 XX 记 录 时 间 201X-XX-XX XX:XX陈 述 者 患者本人 发 病 节 气 XX主 诉:突发口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天。现病史:缘于 X 天前患者无明显诱因出现右侧(左侧)面颊、耳内、耳后处疼痛或发热,继而出现口角向左(右)歪斜或受凉后出现口角向左(右)歪斜,或有面部抽搐、面部麻木,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不
2、全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴听觉过敏、右侧(左侧)舌前 2/3 味觉减退,或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等,发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,针灸疗效等),或未治疗及检查,症状无加重或进一步加重。今为进一步诊治而来我院,门诊以“中医:面瘫病,西医:面神经炎”入院。入院症见:口角向左(右)歪斜,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右(左侧)乳突区疼痛,右(左)耳心痛,右侧(左侧)舌前 2/3 味觉减退,或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、
3、发热等,不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清,纳可,眠可,二便调。既 往 史 : 平 素 体 健 /体 质 差 ( 免 疫 力 差 、 低 下 ) ; 否认乙型肝炎、结核等传染病史;有/否认(大骨节病等)地方病病史;职业病:有/ 否认(矽肺、尘肺等)职业病病史;有/ 否认其它各系统(呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、-_神经、运动骨骼等)、肿瘤等重要疾病史;有/否认手术、外伤、中毒史,有/ 否认输血、应用血液制品史;有/否认食物、药物过敏史;预防接种史不祥。个人史:出生于 XX,在 xx 工作生活多年,居住环境好/差(潮湿、干燥、阴冷等)。 有 /否 认 疫 水 、 疫 源 接 触 史
4、 。 有/否 认 毒 物 及 放 射 性 物 质 沾 染 史 。 否 认 吸烟 、 饮 酒 及 其 它 不 良 嗜 好 /有吸烟史:xx-xx 支/天 xx 年。有饮酒史 xx-xx 两(克、ml)/ 天 xx 年。 有/否认冶游史。月经、婚育史:月经 12 48,绝经后阴道无异常流血。xx 岁结婚,爱人3025健康情况,现有子女数,子女均成人体健(若死亡,原因)。家族史:家族中无类似疾病,否认精神及遗传病家族史。(父母、兄弟姐妹有/否 遗传病、传染病)望、闻、切诊:神 识 ( 清 楚 、 萎 靡 、 不 振 、 淡 漠 、 恍 惚 、 昏 、 烦 躁 ) , 表 情( 自 然 、 痛 苦 、
5、 淡 漠 , 烦 躁 ) , 面 色 ( 荣 润 、 青 、 萎 黄 、 赤 、 晄 白 、 黑 ) ;形 体 ( 中 等 、 消 瘦 、 肥 胖 、 羸 弱 ) , 体 态 ( 自 如 、 四 肢 抽 搐 、 软 弱 无 力 、 四 肢 不用 、 麻 木 不 仁 、 拘 挛 、 痿 软 ) ; 语 声 ( 清 晰 、 重 浊 、 洪 亮 、 低 微 、 嘶 哑 、 狂 言 、癫 语 、 独 语 、 错 语 、 谵 语 、 郑 声 ) ; 气 息 ( 平 稳 、 哮 、 喘 、 上 气 、 短 气 、 气 微 、气 粗 ) , 异 常 气 味 ( 无 ; 有 ) ; 毛 发 ( 稀 疏 、 浓
6、 密 ) , 色 ( 黑 、 间 有 苍 白 、 白 、灰 ) , ( 无 ) 有 ( 光 泽 、 油 腻 ) ; 皮 肤 ( 润 泽 、 干 燥 、 潮 湿 ) , 肤 色 ( 无 异 常 、荣 润 、 青 、 萎 黄 、 赤 、 晄 白 、 黑 ) , 无 ( 有 ) 斑 ( 丘 ) 疹 ; 舌 体 ( 润 、 燥 、 苍 老 、胖 、 嫩 、 肿 胀 、 瘦 、 薄 、 适 中 ) 无 ( 有 ) ( 裂 纹 、 芒 刺 、 齿 痕 ) , 活 动 ( 自 如 、痿 软 、 流 涎 、 卷 缩 、 强 硬 、 震 颤 、 歪 斜 、 吐 舌 、 弄 舌 ) , 舌 质 ( 淡 红 、 红
7、 、 绛 、青 紫 、 紫 红 、 紫 暗 、 偏 红 等 ) 无 ( 有 ) ( 瘀 点 、 瘀 斑 、 芒 刺 ) , 舌 苔 ( 少 、 白 、黄 、 灰 、 黑 、 厚 、 薄 、 润 、 燥 、 滑 、 腐 、 粘 、 腻 、 花 剥 、 无 苔 、 薄 白 、 薄 黄 、 白腻 、 黄 腻 等 ) , 舌 底 脉 络 色 ( 红 、 黑 、 紫 、 青 ) , 未 ( 可 ) 见 迂 曲 ( 怒 张 ) ; 脉(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等)。-_体 格 检 查T 36.9 P 80 次/min R 19 次/min BP 124/
8、80mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作,步入病房。皮肤:色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点,无肝掌和蜘蛛痣。淋巴结:颊下、颌下、颈部、锁骨上、 腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀。眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常。耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅, ,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血。口腔:唇不发绀,无龋齿、义齿、缺齿。牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉
9、着,口腔粘膜无溃疡、出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中。颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中。胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称。胸式呼吸为主,呼吸节律规整。肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称。触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感。叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度 3cm。听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音。心脏视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内 0.5cm 处,搏动范围直径约 2.0cm。触:心尖搏动位置同
10、上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动。叩:心浊音界如附表:右(cm) 肋间 左(cm)2.5 33 4-_锁骨中线距前正中线 8.5cm。听:心率 80/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常,脉率 80 次/ 分。周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音。腹部视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无液波震颤,未触及包块。叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,35 次/min,未闻及血管杂音。肛门及生殖器:肛门无外痔和瘘,
11、指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,脊柱及四肢:脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无凹陷性水肿。神经系统:皮肤划纹征(-),生理反射存在,未引出病理反射。专 科 情 况神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(分级病情程度 病情特点I 级 正常 面神经支配区域内所有功能正常级轻度功能
12、障碍总体:可见轻度功能障碍或联带运动;脸部静止时双侧对称;脸部运动时:前额运动功能3.5 5.5 8.5-_良好;用很小的力量即可闭合眼;口角左右轻度不对称级 中度功能障碍总体:双侧面部可见明显区别,但无严重外形损伤;可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和(或)半面痉挛。脸部静止时双侧对称;脸部运动时:前额轻到中度运动;用力可完全闭合眼;口角有轻度下垂级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪,外形有损伤;脸部静止时双侧对称;脸部运动时: 前额无运动;眼完全不能闭合; 口角双侧完全不对称V 级 重度损害 总体:面神经支配区仅有轻微可见的运动;脸部静止时双侧不对称;脸部运动时:前额无运动;眼完全不能闭合;
13、 口角轻度运动级完全麻痹 面神经支配区域无明显运动) ,味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。辅 助 检 查头颅 CT /MRI(XX 医,201x.xx.xx,MRI/CT 号 xxxx)提示颅内未见明显异常。初步诊 断 :中医:面瘫病 风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医:面神经炎签名:住院医师 xxx 手签:-_201X-XX-XX XX:XX 病 程 记 录患者 XXX,男/ 女,XX 岁,农民/其他/职工。因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天 ”于 201X 月
14、XX 月 XX 日 XX:XX 门诊以“面神经炎”收入院。其病例特点如下:1、青年/ 中年/ 中老年/老年男(女)性, 起 病 急 ,病 程 短 。2、入院时情况:口角向左(右)歪斜,食物留滞于右(左)齿颊间,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)眼睑闭合不全,右(左)眼涩、眼胀、流泪,伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右(左侧)乳突区疼痛,右(左)耳心痛,右侧(左侧)舌前 2/3 味觉减退,或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等,不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清,纳可,眠可,二便调。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病,应另段叙述。3、望闻切诊:神 识 ( 清 楚 、 萎
15、 靡 、 不 振 、 淡 漠 、 恍 惚 、 昏 、 烦 躁 ) , 表 情( 自 然 、 痛 苦 、 淡 漠 , 烦 躁 ) , 面 色 ( 荣 润 、 青 、 萎 黄 、 赤 、 晄 白 、 黑 ) ;形 体 ( 中 等 、 消 瘦 、 肥 胖 、 羸 弱 ) , 体 态 ( 自 如 、 四 肢 抽 搐 、 软 弱 无 力 、 四 肢 不用 、 麻 木 不 仁 、 拘 挛 、 痿 软 ) ; 语 声 ( 清 晰 、 重 浊 、 洪 亮 、 低 微 、 嘶 哑 、 狂 言 、癫 语 、 独 语 、 错 语 、 谵 语 、 郑 声 ) ; 气 息 ( 平 稳 、 哮 、 喘 、 上 气 、 短
16、 气 、 气 微 、气 粗 ) , 异 常 气 味 ( 无 ; 有 ) ; 毛 发 ( 稀 疏 、 浓 密 ) , 色 ( 黑 、 间 有 苍 白 、 白 、灰 ) , ( 无 ) 有 ( 光 泽 、 油 腻 ) ; 皮 肤 ( 润 泽 、 干 燥 、 潮 湿 ) , 肤 色 ( 无 异 常 、荣 润 、 青 、 萎 黄 、 赤 、 晄 白 、 黑 ) , 无 ( 有 ) 斑 ( 丘 ) 疹 ; 舌 体 ( 润 、 燥 、 苍 老 、胖 、 嫩 、 肿 胀 、 瘦 、 薄 、 适 中 ) 无 ( 有 ) ( 裂 纹 、 芒 刺 、 齿 痕 ) , 活 动 ( 自 如 、痿 软 、 流 涎 、
17、卷 缩 、 强 硬 、 震 颤 、 歪 斜 、 吐 舌 、 弄 舌 ) , 舌 质 ( 淡 红 、 红 、 绛 、青 紫 、 紫 红 、 紫 暗 、 偏 红 等 ) 无 ( 有 ) ( 瘀 点 、 瘀 斑 、 芒 刺 ) , 舌 苔 ( 少 、 白 、黄 、 灰 、 黑 、 厚 、 薄 、 润 、 燥 、 滑 、 腐 、 粘 、 腻 、 花 剥 、 无 苔 、 薄 白 、 薄 黄 、 白腻 、 黄 腻 等 ) , 舌 底 脉 络 色 ( 红 、 黑 、 紫 、 青 ) , 未 ( 可 ) 见 迂 曲 ( 怒 张 ) ; 脉-_(浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、
18、代、弦、涩等)。4、查体: T 36.9 P 80 次/min R 19 次/min BP 124/80mmHg T 36.9, P 80 次/min ,R 19 次/min,BP 124/80mmHg。发育正常,营养良好,体形中等,精神尚可,面容正常,查体合作,对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大,气管居中,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤,心率:XX 次/分,律齐,各瓣膜
19、听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹壁静脉无显露,无手术斑痕,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(-)肝、脾、肾区无叩击痛,肠鸣音正常,前后二阴未查,排泄物未见。专科情况:神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(I 级),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反
20、射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。5、头颅 CT /MRI(XX 医,201x.xx.xx,MRI/CT 号 xxxx)提示颅内未见明显异常。初步诊 断 : 中医:面瘫病 风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证西医:面神经炎-_中医辨病辩证依据:1)患者有面部受凉史,因“口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天”入院,盖因风、寒盛行,风为百病之长,其性轻扬易窜,寒为阴邪,其性收引,风寒之邪袭面,阻滞筋络,致气血运行不畅,筋络、肌肉失于濡养,迟缓不收,故而出现口角歪斜,眼睑闭合不全。舌质淡,苔薄白,脉浮紧。四诊合参,本病当属中医“面瘫病”范畴;证属风寒袭络证,治宜
21、祛风散寒,温经通络,本病病位在面,病性属实。2)患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天”入院,缘患者平素饮食不慎,过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内,并不慎感受风邪,直中经络,经络气血闭阻,络脉不通,手太阳及足阳明经筋功能失调。舌质红,苔黄腻,脉浮数。四诊合参,本病当属中医“面瘫病”范畴;证属风热袭络证,治宜疏风清热,活血通络,本病病位在面,病性属实。3)患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天”入院,缘于患者平常饮食不慎,过食肥腻或素体肥胖,痰浊内生,并不慎感染风邪,风邪挟痰阻于头面经络,足阳明之脉挟口环唇,足太阳之脉起于目内眦,风痰循经阻于头面经络,则经隧不利,筋肉失养,故不用而缓;无
22、邪之处,气血运行通畅,筋肉相对而急,缓者为急者牵引,故见口角歪斜,眼睑闭合不全。舌体胖大,舌质淡,苔白腻,脉弦滑。四诊合参,本病当属中医“面瘫病”范畴;证属风痰阻络证,治宜祛风化痰,通络止痉,本病病位在面部,病性属实。、患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全 X 天”入院,患者素体虚弱或年老体弱,加之久病体虚,正气虚弱,不能行血,易致脉络瘀阻,面部筋脉肌肉失养,故而发病。舌质淡紫,苔薄白,或舌边有齿痕,脉细涩或细弱。四诊合参,本病当属中医“面瘫病”范畴;证属气虚血瘀证,治宜益气活血,通络止痉。类证鉴别:本病与面痛相鉴别:后者以面部疼痛为主症,无口角歪斜,两者可鉴别。西医诊断依据:-_面神经炎:1、青年
23、/中年 /中老年/老年男(女)性, 起 病 急 ,病 程 短 。2、可能诱因:如受凉受风或感冒发热等。3、主要症状体征。 4、神志清楚,语言流利,伸舌居中,口角向左(右)歪斜,右侧(左侧)鼻唇沟变浅,鼓腮、吹口哨时右侧(左侧)漏气,右(左)侧能或不能露齿右(左)眼睑闭合不全,右侧(左侧)耸鼻运动减退,右(左)额纹变浅或消失,右(左)侧能或不能做蹙额、皱眉,右耳(左耳)内有无疱疹,右侧(左侧)颈阔肌收缩功能是否减退,四肢肌力、肌张力正常,面神经功能分级(I 级),味觉无明显减退,听觉有无减退,肱二头肌反射、肱三头肌反射,桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登
24、征均阴性。5、辅助检查:头颅 CT /MRI(XX 医,201x.xx.xx,MRI/CT 号 xxxx)提示颅内未见明显异常。鉴别诊断:1.格林-巴利综合征:面瘫多为双侧,少数起兵初期也可表现为单侧,随病情逐渐发展为单侧,应有其他典型表现如对称性四肢迟缓性瘫痪。2.后颅窝肿瘤:侵犯颞骨的占位性病变如表皮样瘤、皮样囊肿鼻咽癌侵犯颅底等均可引起面神经损害,应有隐匿起病,进行性加重的病程特点。3.脑血管疾病:可有致面神经损害引起面瘫,并有其他中枢神经受损体征如交叉性瘫痪。4.其他:急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可侵犯面神经,应有相应原发病病史。诊疗计划:1.康复科护理常规,三级护理,清淡饮食,
25、住院中医辨证论治。2. 完善相关检查如血常规、大小便常规、肝肾功、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅 CT 或 MRI 等。3. 1)风寒袭络证 治法:祛风散寒,温经通络。拟以麻黄附子细辛汤加减,方药如下:炙麻黄 g 熟附子 先煎 g 细辛 g 荆芥 g 防风 g-_白芷 g 藁本 g 桂枝 g 甘草 g 僵蚕 g全蝎 g上方日一剂,熬 XX 分钟,分 3 次饭后温服。2)风热袭络证 治法:疏风清热,活血通络。拟以大秦艽汤加减,方药如下:秦艽 当归 蝉蜕 赤白芍 金银花连翘 防风 板蓝根 地龙 生地石膏 僵蚕 全蝎上方日一剂,熬 XX 分钟,分 3 次饭后温服。 3)风痰阻络证 治法:祛风化痰,通
26、络止痉。拟以牵正散加减,方药如下:白附子 白芥子 僵蚕 全蝎 防风 白芷 天麻 胆南星陈皮 蜈蚣上方日一剂,熬 XX 分钟,分 3 次饭后温服。4)气虚血瘀证 治法:益气活血,通络止痉。拟以补阳还五汤加减,方药如下:黄芪 党参 鸡血藤 当归川芎 赤芍 桃仁 红花地龙 全蝎 僵蚕 蜈蚣上方日一剂,熬 XX 分钟,分 3 次饭后温服。4.针刺疗法:1)风寒袭络证 治则:祛风散寒,温经通络。处方如下: 百会 风府 风池 太阳阳白 翳风 地仓 颊车列缺 合谷 太冲针刺手法:针刺 0.81 寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法,太冲补法,留针 30 分钟,周日休息。随证加减:舌前 2/3 味觉丧失加廉泉;听觉过敏加听宫。2)风热袭络证 治法:疏风清热,活血通络。处方如下: 百会 风府 风池 太阳阳白 翳风 地仓 颊车曲池 外关 合谷 太冲针刺手法:针刺 0.81 寸,百会平补平泻,风府、风池、合谷、太冲泻法,留针 30 分钟,周日休息。
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