1、-_工程工工 程程 预预 验验 收收监理单位（章）： 总监理工程师： 日 期： -_目 录一、 工程概况二、 竣工预验收经过三、 竣工预验收监理结论附一：质量保证资料检查记录表附二：分部和分项工程监理抽检情况汇总表附三：单位工程观感质量监理抽检表附四：监理抽查/见证试验情况汇总及说明附五：竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法附六：竣工预验收小组成员名单及分工表-_一、 工程概况： 二、 工程预验收经过三、 竣工预验收监理结论 预验收工作分资料核查、实测实量、外观检查，根据预验收结果，我监理单位拟建议该项目的道路工程、排水工程及桥梁工程质量等级分别为合格。详细得分如下：（一）道路工程1、外观检
2、查评分得分为 80 分；2、实测实量评分得分为 80 分；3、质量保证资料评分得分为 80 分；综合评分为：800.3800.4800.3=80属合格工程。（二）排水工程1、外观检查评分得分为 80 分；2、实测实量评分得分为 80 分；3、质量保证资料评分得分为 80 分综合评分为：800.25800.35800.4=85.5属优良工程。（三）桥涵工程1、外观检查评分得分为 80 分；2、实测实量评分得分为 80 分；3、质量保证资料评分得分为 80 分-_综合评分为：800.3800.4800.3=83.82属合格工程。-_附一：质量保证资料检查记录表序号 检 查 内 容 检查情况1 原材
3、料、预制件质量资料合格证明 齐全2 工程总体质量综合试验资料 齐全3 隐蔽工程验收单 齐全4 工程质量评定单 齐全5 质量事故处理单 齐全6 施工组织设计、技术交底 齐全7 洽商记录竣工图 齐全8 测量复核记录 齐全9101112核查人： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅建设监理处监制-_附二：分部和分项工程监理抽检情况汇总表分部工程名称 评定等级合格率 分项工程名称评定等级检查点数合格点数平均合格率车行道 合格道路部分 合格侧缘石 合格排水管 合格排水部分 合格检查井 合格桥 合格桥涵部分 合格涵 合格填表人： 总监理工程师： 日期： -_江苏省建设厅建设监理处监附三： 单位工程观感质量
4、监理抽检表序号 项 目 名 称 标准分 加权系数 实得分 评分1 沥青混凝土面层 100 0.42 铡缘石 100 0.23 人行道 100 0.24道路工程检查井与收水井 100 0.25 排管 100 0.36 检查井 100 0.37 回填土 100 0.28市政排水护坡挡墙 100 0.29 下部结构 100 0310 上部结构 100 0211 桥面糸 100 0.312 栏杆人行道 100 0.213桥涵合计 道路 排水 桥涵应得 100 分，实得分 ，得分率 % -_参加检查人员： 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅建设监理处监制附四：监理抽查/见证试验情况汇总及说明序 号 试
5、 验 名 称 试 验 结 果1 石灰化学分析2 粉煤灰3 水泥抗压、抗折、稳定性试验4 砂筛分5 粗集料筛分6 钢材力学性能7 弯沉试验8 砼试块强度试验9 砂浆试块强度试验10 土基压实度试验11 二灰碎石抗压强度12 二灰碎石压实度13 沥青原材试验14 沥青含量试验15 沥青混合料稳定度说明-_填表人 总监理工程师： 日期： 江苏省建设厅建设监理处监制附五：竣工预验收遗留的整改问题及商定解决办法序号 遗留整改问题 解决办法123456。施工单位 设计单位 建设单位 监理单位 其它单位单位名称签名日期江苏省建设厅建设监理处监制-_附六：工程竣工预验收小组成员名单及分工表组别 序号 姓名 单位名称 工作内容12345678910工程观感质量检查组11市政道路、排水工程外观质量检查12345678工程实测检查组9工程实测实量检查1234工 程资 料检 查组5工程资料检查
