管理式医疗HMO凯撒医疗集团详解.ppt

1、第三节 管理式医疗,本节内容安排一、管理式医疗的概念和产生背景二、管理式医疗的组织形式三、管理式医疗的特点,一、管理式医疗的概念和产生背景,（一）管理式医疗的概念（二）管理式医疗产生的背景（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别,（一）管理式医疗的概念,管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。 目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量;服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。,4,管理保健,管理保健组织 Managed Care Organi

2、zation将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险 links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers按服务项目收费 Fee-for-service(FFS)服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用 A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the

3、 patient,5,医疗博弈三角,6,管理保健发展的影响因素 (1),对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵 Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations医疗保险费不断上升 Rising health insurance premiums,7,管理保健发展的影响因素 (2),医疗保健的

4、成本问题影响国际竞争 Health care costs affecting global competitiveness其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用 Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abuse缺乏测量成本与质量之间关系的手段 Absence of cost to quality relationship,8,管理保健的基本原理,将医疗服务的提供和支付相结合 Links health services provision to payment基于人群而不是个人的偿付机制 Population,

5、not individual based reimbursement预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer扭转医生在处方决策方面的激励 Reverses provider incentives for utilization,9,美国的医疗保险市场,美国的商业健康保险在二战后期发展迅速1940：1200万人1956：7660万人1970：15880万人1980：18700万人2007年有20200万人，67.5%的美国人拥有商业保险，其中17740万人， 59.5%是

6、由雇主提供的；另有8300万人被政府举办的医疗保险覆盖2007年有4700万人没有被保险覆盖,10,美国的医疗保险市场,70年代，医疗保险主要是通过保险公司和Blue Cross 和 Blue Shield（“Blues”）美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并 。1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开始转为营利性2003年Blues在33个州控

7、制一半的个人保险市场，在29个州控制1/3以上的团体险市场,11,美国的医疗保险市场,70年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（self-insurance）；HMOs， PPOs，POS等 思考：大型公司自己举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（cream skimming）,12,美国医疗保险市场的特征,大量人口无保险4810万人没有任何医疗保险（MEPS,2004）1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（2003）技术变化与医疗费用高涨对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术朝更贵的方向进步,13,管理保健的发展（概述）,1973

8、年的HMO Act是一个标志1980年代，HMOs得到了长足发展，机构数大大增加1990-2000年间，虽然机构数有所减少，但参保人数增长了一倍多（33million81million）2000年以后，HMOs的参保人数有所减少，但PPOs的参保人数增加2006年61%的在职参保者为PPOs覆盖，20%为HMOs覆盖,14,1973年的HMO法案,提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合的方案 Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizat

9、ions委托提供广泛的服务，包括急诊和防保 Mandated comprehensive services for acute, preventive care要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的选择，如果有HMO可以选择 Employers of 25 mandated to offer HMO option, if available,15,HMO模式,自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在HMO的医疗机构提供服务 Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收

10、费和合约的基础上为HMO的成员提供服务 Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-service, contracted basis.混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和HMOs签订合约 Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs,16,管理保健的支付方式 Payment Methods,鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务 Encourage cost-conscious, effective, efficien

11、t care按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终是否提供服务 Capitation: per-member-per-month fee, paid in advance whether or not services delivered扣留: 扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target,17,健康维护组织（HMOs）的优缺点,优点 Advantages降低医疗服务的数量和强度 reduce the quan

12、tity and intensity of care低成本服务替代高成本服务 substitute lower cost care for higher cost care具有规模经济和范围经济 have economies of scale and scope使用成本控制手段 use cost-control measures提供成本有效的预防性服务 use cost-effective preventive care降低管理成本 reduce administrative cost降低价格歧视 reduce price discrimination,18,健康维护组织（HMOs）的优缺点,

13、缺点 Disadvantages选择权受到限制，需要转医证明 limited choices, need a referral for specialist服务提供不足 under-provide care,19,FFS和HMOs的比较,按服务项目收费完全价格歧视完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高价格,成本,利润,20,FFS和HMOs的比较HMOs垄断竞争市场,成本,利润,21,FFS和HMOs的比较按服务项目收费完全价格歧视HMOs垄断竞争,22,规模经济和范围经济,规模经济 Economies of scale通过提高产品和服务的数量降低平均成本Decrease in a

14、verage cost by increasing the quantity of good and service provided范围经济 Economies of scope通过提高产品和服务的种类降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided,23,消费者剩余,规模经济和范围经济的影响规模经济和范围经济导致边际成本下降,HMOs的利润,24,HMOs和FFS的比较,拒绝 Dumping拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费用将超过其

15、保险费 Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums撇脂 Creaming吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他们的保险费 Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums吝啬 Skimping在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的服务 Provide less than the optimal quantit

16、y of services for any given condition in a given time period,25,对HMO和FFS的选择V参加FFS获得的价值E参加FFS增加的成本,26,医疗服务的成本 Cost of Care,研究发现：住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人 Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient servicesHMO计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低成本的替代方法 HMO plans used fewe

17、r services that are expensive and /or have less costly alternativesHMO可以比FFS提供更广的覆盖率 HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan 这些事实说明HMOs比FFS提供成本更低的服务 These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan,27,医疗服务的质量 Quality of care,质量指的是 Quality refers to结构 Struct

18、ure医疗服务投入品及其组织的质量和合理性 The quality and appropriateness of the available inputs and their organization过程 Process服务递送过程的质量 The quality of the delivery of care结果 Outcome测量医疗服务的最终质量 Measures ultimate quality of care 对于医疗服务的质量，很难说HMO的优于FFS的 It is hard to conclude that managed care is better or worse than

19、FFS in terms of quality of care,28,管理保健的类型（beyond HMO）,健康维护组织 Health Maintenance Organization(HMOs):医疗保险的一种组织形式，保险者和医疗服务提供者的功能结合在一起。首选提供者组织 Preferred Provider Organizations (PPOs):激励患者选择接受一个有限的名单中的医生和医院提供的服务。没有守门人。 Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physic

20、ians and hospitals. No gatekeeperPoint of Service(POS):HMOs 和PPOs 的混合 A hybrid of HMOs and PPOs,29,雇主保险计划 Employer-based Health Insurance,90参加私人保险者(1.75 亿)获得雇主提供的保险 90% of privately insured (175 million) receive employer coverage95具有雇主所提供保险的雇员参加管理保健 95% of employer-covered workers enrolled in manage

21、d care上世纪90年代管理保健的发展是减缓医疗成本上升的主要原因 Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth,30,参加管理保健的人数（1988-2000）,31,参加不同类型管理保健的雇员的人数, 1988-2002,32,管理保健的发展动向 Emerging Developments,参加管理保健的消费者要求更多权利 Managed care consumer backlash向议会和地方立法机构提交的反映消费者所关注问题的提案超过1000 1000+ bill

22、s introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns总统委员会讨论制定管理保健行业指导的需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines美国提出“患者权利议案” Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”,33,保险费回升Premium Costs Rise-Again,上世纪90年代：医疗成本上升速度最慢 1990s: slowest rate of he

23、alth care cost growth in years1998年，健康保险费用开始回升 In 1998, health insurance premiums began increasing again:保险业的周期 Underwriting cycle处方药品 Prescription drugs投资者的压力 Investor pressures消费者要求选择权 Consumer demands for choices,34,老年人健康保险的管理保健Medicare & Managed Care,16的受益人参加管理保健：650万人16% beneficiaries enrolled:

24、 6.5 million individuals老年人健保的管理保健选择存在问题，参加者要求更多权利 Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals补偿不足 Inadequate reimbursement管理复杂 Administrative complexity,35,穷人救助计划的管理保健Medicaid & Managed Care,50以上的受益人参加管理保健；所有的50个州都参加 50+% of all Medicaid patients enrolled in managed ca

25、re programs; all 50 states participate.免除部分服务：在管理保健合同中，医院有权不提供某种或多种特定服务 Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.,36,管理保健的未来 The Future,成本增长的回升趋势归咎于：参保者争取更多权利、处方药、报销范围扩大速度快于保险费的增加 Trends in slower cost growth reversing due to: backlash,

26、prescription drugs, benefits rising faster than premiums雇员支付的保险费的上升导致很多人没有保险 Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured市场条件可能导致进一步的合并 Market conditions will spawn further consolidations,37,政府运作的HMOsVA System,“社会化医疗”（socialized medicine）是美国人最忌恨的词汇，常常被看成是共产主义的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA这个美

27、国最大的公立医疗体系。在市场气息最浓厚的美国医疗行业，却恰恰是最社会主义的VA系统一枝独秀，为美国人提供最好的医疗。在中国，我们通过社会资本来促进公立医院的转型和再造；在美国，却是这样一个公立医疗系统在创造“水准原点”，扮演美国医疗质量提升的先锋。,38,黯淡的过去,20世纪90年代中期，老兵医院的名声到了历史的低点，很多保守派常常用他们作为抨击任何“社会化医疗”倾向的反面教材。例如，右翼激进主义者、作家，Jarret B. Wollstein在抨击1994年的克林顿医改方案时说：“想知道克林顿医改方案实施以后，你和你的孩子所生活的美国会变成什么样，只需要随便去看一家退伍军人管理局下属的医院就

28、可以了。你看到的将是到处都肮脏、什么都短缺、治疗近乎野蛮的医院。”,39,辉煌的今日,VA已经成为安全性和质量指标的行业领导者。医疗保健改进研究所主任Donald M. Berwick博士，全国医疗质量泰斗，称赞VA的信息技术“棒极了（spectacular）”。内科学研究所认为：VA的一体化医疗信息系统，包括其应用绩效考评以提升质量的框架，是全国最好的。,40,VA大转型,Kenneth W. Kizer，1994年起任VA医疗系统主管医疗的副局长，VA医疗系统实际上的CEO。Kizer是一名医生，接受过急诊医学和公共卫生的训练。虽然是外来者，他迅速开始对VA医疗系统的官僚体制问题下手。在他

29、的手下，VA医疗系统迅速减员分权，高层管理实施按绩效付费制，另外他争取到了解雇不够资质的医生的权利。他和他的团队也同时开始将VA医疗系统从以急症、住院医疗为主的系统向以初级保健和门诊医疗为主的系统，以应对随着老兵人群老龄化带来的慢性病发病率上升。,41,VA成功的秘密Vista,今天，医生把医嘱输入笔记本电脑，电脑系统立即核对其中是否有与病人病历不相合之处。如果医生开的药物组合不当，或者医生忽视了病人之前对某种药物有过敏反应等，电脑就会发出警告。然后，医院的药剂师按处方配药，电脑系统生成条形码，贴在瓶子上或者是静脉注射的袋子上，记录下药物名称、病人、用药时间、剂量、操作人员。这套软件程序叫Vi

30、stA，它在防止医疗差错中同样扮演着关键的角色。,42,VA为什么能做到？,假设某个私立管理保健计划遵循VA医疗系统的榜样，投资电脑程序以识别糖尿病人，并记录他们是否得到了恰当的后续治疗。这个成本是需要马上投下去的，但是收益却要过20年才能看得到。与在VA医疗系统里不同，到那时，病人很可能已经转到另一个健保计划了。正如某健保公司的首席财务官对Casalino说的：“我们凭什么花自己的钱来替竞争对手省钱？”,43,VA为什么能做到？,假设有一个HMO决定投资改进其糖尿病治疗质量。那么除了投入的回报可能跑到竞争对手那里，还有另外一个风险。如果传出去这家HMO治糖尿病最好，那么会怎么样？越来越多花费

31、巨大的糖尿病人就会加入这个HMO，保险费用被迫上升，而它的竞争对手却有大量花费低的、相对健康的病人。Casalino说，这就是为什么从来没有一家HMO会做广告说自己擅长治疗某种疾病。相反，他们的广告里常常只有健康的家庭。在医疗行业的许多领域里，没有哪一种对质量的投资是不被惩罚的。比如电子病历系统就能够使疾病管理更有效率，并减少医疗差错，很可能会直接导致经济损失。,44,VA基本经验,一是有很好的医生队伍二是有很好的领导力三是真正的公立医疗系统，（在VA的公立医疗体制中，保障与服务真正结合，而且是封闭的体系，医疗体系与患者是终身的关系，VA系统会真正关注病人的健康长寿。）四是巨大的网络带来的规模

32、经济和对实现封闭性的保证。,45,讨论：,为什么说VA是HMOs，他与商业性的HMOs有什么不同？政府运作的HMOs还有哪些范例？（NHS）,主要内容,一、管理式医疗的起源二、管理式医疗的发展过程三、管理式医疗的概念四、管理式医疗的运作方式五、管理式医疗的费用控制技术,一、管理式医疗的起源,萌芽期 主要作用：解决低收入人群医疗服务问题,时间,地点,事件,1910年,Washington,Western clinic 解决林区工人的医疗问题，每月每人保费0.5美元,1929年,Oklahoma,Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院（每股50美元），集资者享受医疗费打折。曾因此

33、吃官司，二十年后胜诉。,1930年,Texas 等,Blue Cross、Blue Shield解决当地教师的住院医疗问题，以后扩展到其他行业。,二、管理式医疗的发展过程（1/4）,初期主要作用：更多的人享受稳定的医疗保障,时间,地点,事件,1930年1940年,各地,Kaiser:水利工程、造船厂员工的医疗保障Group Health Association 住房贷款人群的医疗保障HIP纽约市民,早期的HMO多以医疗提供者为举办主体。后期出现了独立的HMO，与医疗提供者是合同关系。,二、管理式医疗的发展过程（2/4）,成长期,标志：联邦HMO法案的颁布时间：1970年1985年主要作用：医疗

34、费用控制主要现象：HMOACT的要点,大量HMO产生出现了Managed Care 的其他组织（PPO、POS等）甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。,成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款联邦审批合格的HMO不受州法的限制双重选择条款：大于25人企业的雇主除为雇员提供补偿型医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。,二、管理式医疗的发展过程（3/4）,成熟期,时间：1985年主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象：,实施MC的组

35、织大量涌现，覆盖人群大增，1996年1.1亿 2002近2亿注重对医疗服务质量的控制（National Committee for Quality AssuranceNCQA,1991）多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：,医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗项目合作网络形成：如精神科、骨科、牙科计算机信息管理系统扮演至关重要的角色,管理式医疗已经成为美国健康险的主要经营模式,三种经营模式的医疗保险市场份额变化 1993 1996 1999 2002,传统模式 HMO PPO + POS,注：传统模式 医疗费用报销模式 HMO 健

36、康维护组织，管理式医疗的早期形式 PPO + POS 医疗服务提供者优先选择组织和定点提供者服务组织， 管理式医疗的后期形式,管理式医疗曾经有效控制了健康险保费的增长,保费增长率,消费者物价指数,美国健康险保费增长率与物价上涨率的比较,二、管理式医疗的发展过程(4/4）,未来发展,公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性,如何评估、监控如何保证和提高,保障项目取舍的技术评估,哪些项目应纳入保障哪些项目应退出保障,小结,功能的变迁：,医疗保险商业化经营,医疗费用控制,提供稳定医疗保障,低收入人群医疗服务,举办人的变迁：,举办实体的多样化,

37、独立的机构,医院和医师团体,少数诊所和医生,管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：,三、管理式医疗的概念（1/2）,传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位,提供者,保险人,被保人,服务,合同,保费,第三方付费；被保人与提供者是利益共同体，而保险人不是；医疗服务的信息不对称性使提供者成为绝对的主导者。,医疗费,三、管理式医疗的概念（2/2）,HMOManaged Care Managed Care 技术Managed Care是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者 的协调，改变医疗服务的使用方式。四个

38、要素：,提供者选择（有明确的标准）；将其组织起来为被保险人提供服务；按规定保证服务质量；有效的费用管理。,四、管理式医疗的运作模式（1/5）,（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体,团体模式：,医师团体,HMO,参保人,服务,费用,协议,合同,保费,参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从签约医师处得到服务。,有三种形式：,四、管理式医疗的运作模式（2/5）,雇员模式：,HMO医师,工资,参保人,保费,服务,医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。,四、

39、管理式医疗的运作模式（3/5）,网络模式：,参保人,HMO,参保人,参保人,医师团体,医师团体,医师团体,服务,保费,合同,费用,协议,协议,费用,协议,费用,保费,合同,合同,保费,服务,服务,原理与团体模式一样；HMO与多个医师团体签定协议，向不同参保人群提供医疗保障。,四、管理式医疗的运作模式（4/5）,（二）PPOs,70年代末80年代初出现；发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；目的：以较低的费用得到好的医疗服务；与HMO的主要区别：,财务风险仍在保险人一方；病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用

40、大。,运作模式：根据标准挑选提供者,签约,以优惠价格和规定质量,提供服务,（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）,是PPOs的极端形式；参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。,四、管理式医疗的运作模式（5/5）,（一）EPOs,（四）POS（Point of Service Plans）,是HMO和PPO的杂交体；参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊；到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔；找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。,小结,除这四种模式外，还有不少其他模式；各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊；医疗服务提供者与保险人逐渐融合；Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。,