陈明伤寒论经方加减治疗脾胃病陈明.ppt

1、北京中医药大学陈 明 教授,经方加减治疗脾胃病,脾胃之生理,脾胃同居中焦，经脉相互络属：表里相通纳运相协升降相因燥湿相济,脾胃之病理,脾胃往往同病，相互影响较深：湿困于脾，脾不运不升，则胃不纳不降，可见胃脘胀满、食少恶心、呕吐呃逆等。若饮食不节伤胃，胃不纳不降，则脾不运不升，可致腹胀泄泻等。素问阴阳应象大论：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。”脾胃病常见病证：胃脘堵闷（心下痞）；胃脘疼痛；脘腹胀满；烧心反酸；呕恶呃逆；泄泻便秘（大便不调）。,一、心下痞（胃堵）,心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的满闷堵塞，按之柔软不痛的病证。心下痞是临床常见的一种脾胃疾患，可见于各种胃炎、胃溃疡、螺旋菌

2、感染等疾病中，有时伴有胃脘部或胁肋部的胀满，或有恶心，打嗝，大便不爽等伴症。,（一）寒痞,胃因寒而痞，由寒凝于胃，气滞不降所致。多由外感寒凉，或饮食生冷，或寒湿困阻所发。临床表现为胃脘堵闷，呕恶不食，不敢食凉，胃部害怕风吹，喜温喜按，舌苔白腻。用加减厚朴温中汤。,（一）寒痞,厚朴温中汤出自李东垣内外伤辨惑论，“治脾胃虚寒，心腹胀满及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。”原方组成：厚朴、姜制陈皮各一两，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五钱，干姜七分。合为粗散，每五钱匕，水二盏，生姜三片，煮至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物。具有行气温中，燥湿除满的功能，多用于寒湿气滞证之脘腹胀满或疼痛，不思饮食，舌苔白腻

3、。,（二）热痞,由热聚胃中，气滞不降所致。热之来由：嗜食辛辣温燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌顿于胃；肝火犯胃气聚不降。临床表现：心下痞满，按之濡软。常伴心烦，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤疮，口臭等，舌红苔黄，脉数或关脉浮。用大黄黄连泻心汤合小陷胸汤。,（二）热痞,原文154：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。,（二）热痞,胃中有火之人，有不少伴有阳气的不足，汗出、恶寒，免疫力下降，又不可食补，一补即上火，往往有频繁感冒，呈现越上火越感冒的局面。这是由于心火壅滞于中焦，不得下温于肾，肾阳

4、亏虚所致，也是伤寒论讲的附子泻心汤证。,（二）热痞,原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。,（三）寒热错杂痞,脾寒胃热相错杂的心下痞，病人一方面有脾寒表现，一方面又有胃热的症状。临床表现为心下痞，胃中灼热，但又不敢食凉，长期便溏，食凉则溏甚，或有呕、噫、嗳气，舌苔白腻或黄腻，或黄白相间者。用半夏泻心汤治之。,（三）寒热错杂痞,原文149条：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必

5、蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升（洗） 黃芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,（四）气滞痞,由外感寒邪，或内伤饮食，痰湿内阻等诸多因素导致胃气上逆，浊气不降所致，这类心下痞临床最为常见。黄帝内经所谓“浊气在上，则生嗔胀”也。临床表现为食后胃脘堵闷或胀满，以至于患者不敢多食，舌苔薄腻者。用自拟加味二陈汤。,（五）水痞,由水饮停胃所致，因胃中有水饮，临床表现为胃堵而有振水音，喜食干燥之品，恶食稀粥或饮水

6、，舌苔白滑或白腻。用伤寒论茯苓甘草汤。,（五）水痞,伤寒论第356：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 生薑三兩（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。,（六）食痞,因食积而发心下痞或胃脘胀满疼痛，多见于小儿和老人，常伴见大便不爽、臭秽，舌苔腻。用保和汤。,二、胃痛,胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证。素问六元正纪大论：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”灵枢邪气脏腑病形：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”但需要注意的是，在古代医籍中，胃痛常与心痛混淆不清，或者被说

7、成心痛。如外台秘要心痛方说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛是指胃脘痛。古代有九种心痛之说，都是指胃脘痛，如病因赋说：“九种心痛，痛在胃脘。”后世医家，根据各自的实践经验，对胃痛与心痛进行了明确的区分，如证治准绳心痛胃脘痛说：“或问丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”,（一）寒痛,为外感寒邪，内客于胃；或饮食生冷，内伤于胃所致。临床特点：胃痛暴作，喜温喜按，口淡不渴，苔白脉紧。见于急性胃炎、胃痉挛等病。治以散寒止痛，用厚朴温中汤合良附丸。,（二）热痛,多为湿热或痰热犯

8、胃，或肝郁化火犯胃所致。临床特点：胃脘部灼热疼痛，常伴有嘈杂吞酸，口苦。舌红苔黄。用小柴胡汤合小陷胸汤。或用化肝煎合小陷胸汤。,（三）虚痛,多是脾胃虚寒，气血不足所致。临床特点：胃脘隐隐作痛，疲劳或饮食不当即发，或见大便溏泄，舌淡而嫩，脉细。用小建中汤或黄芪建中汤。,（三）虚痛,虚痛中还常见有胃阴虚一型，表现为胃脘隐隐作痛，口干，舌苔花剥。用自拟铁皮枫斗饮。,（四）实痛,以肝气犯胃最为常见。临床特点：有情绪波动史，胃脘疼痛连及两胁，常有大便不爽或下坠感，纳呆，舌薄白，脉弦。可用四逆散加味。,（四）实痛,其次，为瘀血疼痛，此证往往出现在久痛之后，夜晚较白昼明显，部分病人表现为刺痛，舌尖或舌边上有

9、瘀点或瘀斑，或舌下经脉曲张。用张锡纯先生的活络效灵丹加味。,三、脘腹胀满,这里所说的脘腹胀满，包括了胃脘胀、腹胀、脘腹皆胀，统括了消化系疾病的诸多以胀满为主要表现的病证。依余之临床体会，将脾胃病以胀为主的见证分为以下几方面辨证治疗。,（一）湿胀,因脾虚湿困而致。脾主腹，喜燥恶湿，湿困中焦脾胃，气机不运，发为腹胀，或脘腹皆胀。湿困腹胀的特点是：长期腹胀，食后为甚，大便溏泄不爽，舌苔腻。用自拟姜连饮。,（二）寒胀,为外感寒邪或内伤生冷而成。表现为胃脘胀满为主，喜温喜按，不敢受凉或食凉，甚至喜食烫食，舌苔白腻。仍选用厚朴温中汤。,（二）寒胀,寒胀若以腹胀为主要表现者，用理中汤加味。加附子，名附子理中

10、汤；加丁香、吴茱萸，名丁萸理中汤；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中汤。三方合用，适于阳虚寒滞气逆，可见腹胀、呃逆、纳呆、不食、便溏、苔白腻等。（此为“三环套月”法）,（三）热胀,多为脾虚湿热壅滞所致。表现为腹胀、溲黄或便干、舌苔黄腻。宜用（医宗金鉴）之热胀中满分消汤。,（四）寒热错杂胀,腹胀夜晚为重，常伴有口苦，便溏。或长期腹胀久久不除，往往为寒热错杂之候。主用柴胡桂枝干姜汤。,（五）虚胀,即脾虚腹胀，为脾家本虚，其气不得运转所致。临床表现：腹胀，晨轻暮重，大便溏泻，纳呆，舌苔薄白或微腻。用柴芍香砂六君子。,（六）实胀,为气、湿、痰、食、热互结而成。表现：胸膈脘腹胀满或疼痛，欲呃不出，频频矢气。主用

11、越鞠丸。凡胃病，中气郁滞，见腹胀、打呃、矢气者，用此方有肯定疗效。本方实为治疗六郁之胀，但临床所见确为以气滞明显者。,四、烧心泛酸,是胃病常见的一种表现，常伴有嘈杂，甚至病人无法用语言形容胃中的难受。临床有寒、热之分，但以热为多见。值得提出的是，烧心反酸无论寒或热，其病本皆在于肝，正如清高鼓峰四明心法吞酸（四明心法为医宗己任编前三卷）中说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”肝主酸，性喜条达，肝木郁滞不得条畅，则郁而为酸，所以治酸必治肝。,四、烧心泛酸,胃脘烧灼感，泛吐酸水，晨轻夜重，甚至难以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞满、疼痛。舌苔白腻或黄腻，脉多弦数。用自拟加味平胃散。,四、烧心泛

12、酸,平胃散出自太平惠民和剂局方，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，原方为散，用姜枣水送服，现多改为汤剂使用。具有燥湿运脾，行气和胃的作用，用于湿滞脾胃之证，临床实践，确为治胃良方。临床运用时，以脘腹胀满，舌苔白腻而厚为辨证要点。医宗金鉴治脾胃病力推平胃散，加减变化，运用神奇。其云：一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并噫气，平胃苍术草陈皮。快膈枳术痰苓半，伤谷二芽缩神曲，肉滞山查面莱菔，滞热芩连柏大宜。我的导师刘渡舟先生治疗脾胃病，使用平胃散的几率也非常高，只要见舌苔白厚腻，几乎都用，其加减也基本上是按照医宗金鉴加减法。,五、呃逆,呃逆，古称“哕”，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制

13、为主证。黄帝内经认为，呃逆多有食裹寒而发，灵枢口问篇：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并且还介绍有治疗呃逆的简便方法，如灵枢杂病说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”伤寒论在厥阴病篇中论述许多治哕之法及方剂，如第381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”金匮要略专设“呕吐哕下利病篇”，并创制橘皮汤、橘皮竹茹汤来分别治疗虚寒、虚热性呃逆。,（一）胃寒,呃逆声沉缓有力，胸膈胃脘不舒，得热则减，纳呆，口中和，舌薄白。用木香调气饮合丁香柿蒂汤。用于胃寒呃逆。伴胸脘胀满者，合越鞠丸；兼嘈杂吞酸，合左金丸；兼呕，加竹

14、茹；胃脘不适，合二陈汤。,（二）胃热,呃逆声音洪亮，冲逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黄或腻。用小陷胸汤合旋覆代赭汤加减。,（二）胃热,原文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小陷胸湯方黃連一兩 半夏半升（洗） 栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。,（三）胃肾虚,呃逆久不止，自觉有气上冲，气不得续，食少困倦，乏力，舌淡脉细。用张锡纯“参赭降气汤”。本方主治肾不纳气之喘息，但张氏亦言可用于呃逆之证，因肺胃同主肃降，其理一也。余试用治肾不纳气之呃逆，效佳。,六、积泄,（一）寒性多见于虚寒性结肠炎，中医属于“冷积”

15、范畴，临床以利、痛、坠为特点。常用理中汤加味治之。,（二）热性积泄,多为“食火”而发，表现为消化不良，大便臭如败卵。用黄连解毒汤加焦三仙、炒莱菔子。舌苔厚腻者，合平胃散。,七、便秘 （一）实秘,大便秘结难下，或有如球状，2-7天一次不等，一般无腹胀、腹痛，不影响食欲。各年龄段均可见到，以老人稍多。用自拟舟行煎（麻子仁丸合济川煎加减）,（二）虚秘,大便并不干燥，或多不成形，但粘滞不爽，下坠，蹲大便时间长，大便挂池。舌有齿痕，或胖大。用自拟加味枳术煎。,八、脾胃病并发证,脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃病不仅表现在脾胃本身，还可表现在全身各个系统，如乏力、口腔溃疡、发热、失眠等等，临床从脾胃论治，当获良效。,乏力,乏力，伴不食、口苦、大便不调、舌淡、脉弱。用医宗金鉴“升阳益胃汤”：党参15克，茯苓15-30克，炒白术10-15克，炙甘草6-10克，陈皮10克，法半夏10克，白芍10克，黄连6-10克，泽泻15克，羌活6-10克，独活6-10克，生黄芪15克，柴胡6克，防风6-10克，生姜3克，大枣5克。歌诀：内伤升阳益胃汤，湿多热少拟清阳，倦怠懒食身重痛，口苦舌干便不常，洒洒恶寒属肺病，惨惨不乐乃阳伤，六君白芍连泽泻，羌独黄芪柴与防。,