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国家重点保护野生动物驯人工繁育许可证申请表申请单位（个人）名称(姓名)： xxx 有限公司 单位法人代表（个人）姓名： 张三 技术负责人（个人）姓名：李四兽医师姓名：王五 驯养繁殖场所地址： xx 市 xx区 xx路 xx号 邮编：510000身份证明号：123456相关资格证明文号：123456联系人：赵六联系电话：12345678传真：123654 E-mail：序号申请驯养繁殖物种学名（中文名、拉丁学名） 数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米） ） 来源证明文件及文号1 梅花鹿 Cervus nippon 100 12/50 xx2000xx号23456驯养繁殖目的 科研 育种 展览 出售 其他（写明具体目的）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日
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