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山东大学齐鲁医院动物实验伦理审查申请书申请编号：DWLL-201 - 申请日期： 年 月 日项目名称姓名： 科室：项目负责人职称 ： 联系方式：实验联系人 姓名： 职称 ： 联系方式：项目来源及经费动物来源品种品系 等级 规格数量 只 （ ） 申购日期 年 月 日使用动物情况进驻日期 年 月 日 预计结束日期 年 月 日实验内容概述(包括简述实验的目的和意义，项目中有关实验动物的用途，饲养管理或实验处置方法及其他有关事项)审查依据1.该项目是否必须用实验动物进行试验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。2.表中所填申请人资格和所用动物品种、等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物4.保证动物福利实施规范是否落实、申请人声明声明：我将自觉遵守实验动物伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。项目负责人签名（章）：年 月 日主管单位负责人意见签名（章）：年 月 日备注：主管单位负责人意见由科研处负责人签字
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