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山西省企业基本养老保险个人账户储存额一次性申领结算表（表 5-6）单位代码：姓名 性别 社保编号公民身份证号参加工作时间 始缴费时间视同缴费年限 实际缴费年限支付类型 缴费人员死亡（ ）出国定居（ ）到达退休年龄但缴费年限不满 15 年（ ）农业户口从业人员回原籍（ ）其它（ ）缴费(支付)的截止日期个人账户记录情况基本养老保险个人账户累计存储额或余额（含利息）其中个人缴费本息个人账户储存额中个人缴费本息（ ）个人账户累计储存额（ ）到达退休年龄但缴费年限不满 15 年：按累计缴费年限（含视同缴费年限）每满一年发给一个月本人指数化月平均缴费工资，由社会统筹基金支付（ ）支付项目个人账户余额中个人缴费本息（ ）呈报单位意 见经办人： 年 月 日社保经办机构意见 经办人： 复核人： 年 月 日领取人姓名 关 系有关证件号 领取时间领取金额（大写） 签字备 注单位名称（章）： 联系电话：联系人（签章）： 填表日期：
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