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- 1 -广东省城乡居民医疗救助金申请审批表市 县（市、区） 乡（镇、街道） 编号申请人姓名 性别 年龄 出生时间 年 月 日户籍地址 邮政编码 家庭人口居住地址 身份证号码单位及地址 联系电话 户主姓名家庭月总收入（元） 是否低保对象 是 否 低保证号码患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：签名： 年 月 日预计（实际支出）医疗费用（元） 本年度第几次申请申请年月 疾病种类 申请救助金额（元） 批准救助金额（元） 结算资助金额（元） 经 办 人资助金用途 门诊特定项目 元 住院 元代理人情况姓名 性别 年龄 与申请人关系 单位单位地址 邮政编码 联系电话申请人（或代理人）签名：年 月 日 居（村）民委员会证明意见（盖章） 年 月 日 镇（乡、街道）审核意见经办人： 民政办负责人(盖章及签名)： 分管领导：金额： （盖章） 年 月 日 县（市、区）民政部门审批意见经办人： 股室负责人： 分管领导： 主要领导：- 2 -
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