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广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目申请表姓名xxx 性别 xx 出生日期xxxxx 参保人联系电话xxxxxx医疗保险卡号或身份证号 xxxxxx人员类别在项目中打“”： 退休人员 在职人员 老年居民 非从业居民 其他 未成年人及在校学生医疗机构名称xxxxxx 所在科室xxx 科室联系电话xxxxx病 情摘 要及诊断患者病史（或手术史）：xxxxxx疾病诊断：xxxxx医师签名：xxx xx 年 xx 月 xx 日门特项目名称诊疗方案及项目构成用药方案：xxxxxx治疗方案：xxxxxx检查项目：xxxxxx医师签名：xxx 医务科（盖章）主任（副主任）医师签名：xxx xx 年 xx 月 xx 日注：项目构成必须符合医疗保险有关规定，医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限 年 月 日 至 年 月 日备注 本人同意选定该医院作为本人年度门特就诊医院。说明：请携带病历、社保卡或医疗保险卡、身份证备查。
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