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德州市工伤职工劳动能力鉴定申请表姓 名 性 别 年 龄证件类型(请在内打) 居民身份证 其他 身份证件号码： 鉴 定 文 书邮 寄 地 址 邮编： 一寸近期免冠彩色照片工伤职工信息栏接收短信通知 手机号码备用联系 电话号码用人单位全称用人单位联系地址 邮编： 用人单位信息栏 用人单位联系人联系人电话号码认定书文号 参加工伤保险情况 是 否工伤时间 工伤部位工伤认定信息栏认定工伤决定书所载医疗机构诊断结论申请类型选择(请在内打)：初次鉴定 复查鉴定 其他 申请事项选择(请在内打）：劳动功能障碍程度 生活自理障碍程度 延长停工留薪期确认 配置辅助器具确认，申请配置项目 旧伤复发确认 其他： 申请主体(请在内打)：用人单位 工伤职工或者其近亲属 社会保险经办机构 其他 申报事项确认栏鉴定科目（请在内打 选择)1 骨科、烧伤科 2 神经科、精神科 3 职业病科 4 眼科 5 耳鼻喉科 6 其他申请人承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请人签名（盖章）：年 月 日申请单位承诺：本表所填内容及所附病历等材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。申请单位（盖章）：年 月 日
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