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池州职业技术学院学历证明书补办申请表（专科用）姓名 性别 学号身份证号 学历层次 专科毕业院系 专业入学日期 毕业日期补办证书类型 毕业证明书 联系电话原证书编号 原毕业证编号： 补办原因申请人签字： 年 月 日证明材料刊登遗失声明的报刊名称及发行日期：毕业院系审查意见负责人签字（公章）： 年 月 日学校审核意见分管校领导签字（公章）： 年 月 日学工部发放记录毕业证明书编号： 学工部经办人： 证明书领取人：领取日期：注：1. 本表一式 2 份，原件交学工部存档。2. 提供材料：本人身份证原件、复印件 1 份；刊登遗失声明的报刊（市级及以上公开发行）原件 1 份；二寸蓝底免冠彩色近照 1 张（附同底电子照片） ；3. 如本人不能亲自办理，可写委托书一份给代办人，代办人需提供身份证原件及复印件，其它材料如上。
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