1、浙江省化学烧伤病人调查表一、就诊医院 住院号 二、一般情况：1.姓名 2.性别：男（ ） 女（ ） 3.年龄： 4.婚姻：已（ ） 未（ ）离（ ）5.文化程度：小学及以下（ ） 初中（ ） 高中（含技校、中专） （ ） 大专及以上（ ）6.工种：临时工（ ） 正式工（ ）其它： 7.从事受伤工种工龄： 年 月 日8.受伤地点：生产车间（ ） 实验室（ ） 运输途中（ ） 使用过程中 其它 9.单位名称： 单位性质：国营（ ） 外企或合资（ ） 民营（ ） 其它10.受伤原因：（1）设备原因（老化或工艺不成熟等） （ ） （2） 操作不当（ ）（3）自杀 （4）别人攻击（ ） （5）其它 11
2、.烧伤日期： 年 月 日 12. 入院时间：伤后 天 小时 13. 住院时间 天三、受伤情况：1.致伤的化学物质名称 、2.烧伤面积 BSA% 其中： 浅度 深度 度 度 3.烧伤部位：头面、颈、前躯、后躯、上臂、前臂、手、臀、会阴、下肢4.合并伤：（1）吸入性损伤：无（ ）轻度（ ） 中度（ ） 重度（ ） （2）化学中毒： 无（ ） 轻度（ ） 中度（ ） 重度（ ） （3）其它 5.手术治疗：是（ ） 否（ ） （1）手术名称 （2）手术时间：伤后 天 小时6.治疗转归：治愈（ ） 好转（ ） 转院（ ） 自动出院（ ） 死亡（ ）四、现场处理情况：1.是否知道创面需立即现场处理：是（
3、） 否（ ）2.是否及时进行了现场处理：是（ ） 否（ ）3.现场处理方法：（1）大量水冲洗（ ） 水冲洗时间： 分钟 开始时间：伤后 分钟（2）使用中和剂（ ） （3）其它 五、相关知识的培训和防护用品的使用情况：1.岗前是否接受过培训：是（ ）否（ ） 培训时间： 月 天2.厂方是否配备防护用品：是（ ）否（ ）不清楚 ( )3.受伤时是否穿戴防护用品：是（ ） 否（ ） 穿戴了但不符合要求（ ）4.伤者对穿戴防护用品的认识，认为：有必要（ ）有必要但不方便（ ） 无所谓（ ）六、急冲设备和急救用品的配备和使用情况：1.现场是否有急冲设备：是（ ）否（ ） 不清楚 ( ) 2.设备是否运行良好：是（ ）否（ ）3. 急冲设备使用是否方便：是（ ）否（ ）不清楚 ( )4.厂方急救用品的配备情况：（1）设有急救站（ ） 、 （2）配备急救药品（ ） 、 （3）无配备（ ）填表日期 填表人
