1、湖 北 省 职 业 病 诊 断 机 构 延 续 申 请 表申 请 单 位：（公章） 法 定 代 表 人 ： 填 表 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会 制单位名称单位地址 电 话邮政编码 传 真法定代表人 职 务联 系 人 职 务联系电话 电子邮箱证书证号 有效期 年 月至 年 月职 业 病诊断项目1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ）2、职业性皮肤病 （ ）3、职业性眼病 （ ）4、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ）5、职业性化学中毒 （ ）6、物理因素所致职业病 （ ）7、职业性放射病 （ ）8、职业性传染病 （ ）9、职业性肿瘤 （ ）10、其他职业病 （ ）提交资料（请在所提供资料前的内
2、打“” ）1、湖北省职业诊断机构延续申请表；2、湖北省职业诊断机构批准证书（正、副本原件和复印件）；3、职业病诊断工作总结报告；4、职业病诊断机构主要技术人员情况表；5、与职业病诊断项目相适应的仪器、设备清单；6、职业病诊断质量管理体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）。申请单位法定代表人：（签章）年 月 日申请单位：（公章）年 月 日湖 北 省 职 业 病 诊 断 机 构 延 续 申 请 表（示范文本）申 请 单 位 （ 加 盖 公 章 ） ： 江 城 疾 病 控 制 中 心 法 定 代 表 人 : 艾 卫 填 表 日 期 ： 2007 年 7 月 10 日 湖北省卫生和计划生育委员会
3、 制单位名称 江城疾病预防控制中心单位地址 武汉市健康路 88 号 电 话 027-28888888邮政编码 430000 传 真 027-26666666法定代表人 艾卫 职 务 中心主任联 系 人 刘欣 职 务 办公室主任联系电话 13988888888 电子邮箱 证书证号 鄂卫职诊字(2003)第 001号 有效期 2003年 10月 3日至 2007年 10月 2日职 业 病诊断项目1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ）2、职业性皮肤病 （ ）3、职业性眼病 （ ）4、职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ）5、职业性化学中毒 （ ）6、物理因素所致职业病 （ ）7、职业性放射病 （ ）8、职业性传染病 （ ）9、职业性肿瘤 （ ）10、其他职业病 （ ）提交资料（请在所提供资料前的内打“” ） 1、湖北省职业诊断机构延续申请表； 2、湖北省职业诊断机构批准证书（正、副本原件和复印件）； 3、职业病诊断工作总结报告； 4、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 5、与职业病诊断项目相适应的仪器、设备清单； 6、职业病诊断质量管理体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）。申请单位法定代表人：（签章）艾卫(亲笔签名)2007 年 7 月 10 日申请单位：（公章）2007 年 7 月 10 日
