动脉优先吻合断指再植31例临床体会.doc

1、1动脉优先吻合断指再植 31 例临床体会【关键词】 断指再植;再植顺序;血管吻合 文章编号:1003-1383(2010)04-0461-02 中图分类号:R 658.1 文献标识码:B doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.045 2005 年 7月2010 年 3月,我院共收治各类断指 31例 36指,采用动脉优先吻合的改良再植顺序进行再植,成活 34指,成功率达 94.4%,术后随访 3个月3 年,再植指功能恢复比较满意。以下为我院在开展断指再植手术中的一些体会。 资料和方法 1.一般资料 本组 31例(36 指)行断指再植术患者,男 29例,女 2例

2、:年龄 958 岁,断指缺血时间 18 h。致伤原因:刀砍伤 1例 1指,爆炸伤1例 1指,电钻撕脱伤 2例 2指,电锯伤 5例 5指,轧砸伤 22例 27指。损伤平面:近节 6指,中节 16指,末节 14指。手指完全离断 22指,不全离断14指。 2.治疗方法 (1)手术方法 全部患者予臂丛神经阻滞麻醉,上臂气压止血带或指根2橡皮条止血带下手术。按常规方法进行近、远端指体清创,标记指固有动脉、指神经、指背静脉;指骨短缩后用克氏针贯穿或交叉固定,用 30肌腱线缝合指屈伸肌腱,用断指再植固定钢板固定伤手掌面向上,按照王成琪二定点法吻合血管、神经,用 100120 显微针线吻合指固有动脉、90 显

3、微针线缝合指神经,缝合指掌侧皮肤。放松止血带,观察远端指体血运和静脉回流情况,标记回流较好的远端指静脉。再扎止血带,伤手掌面向下固定。用 100120 显微针线吻合指背静脉,再次放松止血带,确定静脉血回流是否良好,如指体张力仍高,可增加吻合指背静脉数量,最后缝合指背皮肤。 (2)术中及术后处理 本组病例中,动静脉吻合比例多为 1223,少数末节离断的为 11,如无可供吻合的静脉,行指端放血疗法;如血管缺损,采用血管移位吻合或血管移植,有 2例为旋转撕脱性断指,采用邻指神经血管肌腱移位修复。术后常规进行抗凝、抗痉挛、抗感染治疗,注意伤肢保暖,密切观察指端血运,如发生血管危象及时处理。早期进行功能

4、锻炼,术后 4周拔除克氏针。 结果 本组再植 31例 36指,成活 34指,成功率达 94.4%。术后出现血管危象 4指,血管危象发生率为 11.1%。1 例为拇指末节离断,术后 24小时出现动脉危象,探查发现邻近组织压迫指动脉,解除压迫后成活;1 例为拇指近节离断,术后第 3天出现静脉危象,探查见静脉血栓形成,切除后行血管3移植成活;1 例为中指末节指尖再植,仅吻合动脉,放血治疗,术后第 6天出现动脉危象,病人不同意探查,伤指坏死,作残端缝合;1 例为拇指碾挫撕脱离断,术后第 3天逐渐出现动静脉危象,因指体挫伤严重,无探查条件,出现部份指体坏死,行腹部皮瓣修复。术后随访 3个月3 年,再植指

5、外观好,指甲生长,痛温觉及捏持功能恢复,能持笔写字和参加生产劳动,按照中华医学会断指再植功能评定试用标准1,其中属优 16指,良 13指,差 5指,优良率达 85.3%(29/34)。 讨论 断指再植是一种成熟的技术,有相对固定的手术方法和流程。但基层各家医院的显微外科技术水平不均衡,有些常用的方法未必是最好的选择,多数基层医院无独立的手外科,专业从事手外科的医生较少,多为骨科医生兼业,甚至为普外科医生,受过显微外科培训的医生多仅为 1、2 人,且水平参差不齐,助手的配合不协调,严重影响手术成功率。故在施行断指再植手术时,选择合适的方法技巧、操作流程,对提高成功率至关重要。实践中我们发现下列几

6、点与基层医院开展断指再植密切相关。 1.断指再植固定钢板的应用。我们早期开展断指再植手术时,常由助手把持患者伤手,至少需 3人同台手术,而且由于固定不稳易晃动,给镜下清创及吻合神经血管带来诸多不便。后期我们采用 401医院的手部固定钢板2并加以改进,在固定钢板的中部加一直径 2 cm的手指固定孔,清创远端断指时,用纱布包裹后插入固定孔内固定;清创近端及吻合血管神4经时,用废手套袖口皮筋将伤手平放固定。断指再植固定钢板的应用,伤手固定牢靠,为再植手术带来极大方便,一般仅需 2人即可完成手术。 2.血管吻合。血管吻合的质量是断指再植手术成功与否的关键。除了需注意操作的稳、准、轻、巧,缝合针序的不同

7、,对血管吻合的质量也有不容忽视的影响。目前常用的端对端吻合二定点法,一般都采用第一针先缝合前壁(12 点)或侧壁(9 点),然后需助手协助提牵引线翻转血管160180再缝合对侧壁,要求助手具有扎实的显微外科基础,并且配合娴熟,但由于旋转血管角度大,容易损伤血管,而且旋转时,管腔变薄,容易缝到对侧壁。我们采用王成琪二定点法3,第一针先缝合血管的后壁(6点),第二针缝合前壁(12 点),再于各定点牵引线间加针缝合血管两侧壁。其优点主要有:提起第一针定点牵引线,再缝合两侧壁时,血管只旋转 90,避免因旋转 180而过度牵拉损伤血管;不需翻转血管夹,血管显露范围小,避免翻转血管夹和过长显露血管而刺激和

8、损伤血管;操作方便,因旋转度数小,一人提起牵引线即可加针缝合,不需助手帮助,单人即可完成血管吻合操作,可避免因配合不当而损伤血管。上述方法尤其适合手外科医生缺乏的基层医院使用。笔者初期开展断指再植时,助手均未经显微外科训练,在显微镜下无法操作,笔者让助手在显微镜外协助暴露术野,缝合血管神经时,均单人操作完成。但需注意,血管吻合打结时,如无助手协助,血管断端不易外翻,我们的经验是不强求外翻,只要两断端对齐,内膜对合整齐,打结松紧适当,透过血管壁所看到的线圈,正好是两断端血管壁的厚度,通畅率也比较高。本组病例 36指,用该法吻合血管的即时通畅率达 100%,后期发生 4例血管危象,但仅有 2指考虑

9、与血管吻合质5量有关。 3.断指再植顺序。目前临床断指再植顺序常用的有两种3,一种为多数临床医生采用的顺行再植法(断指清创骨关节内固定伸屈肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合指神经缝接指固有动脉吻合掌侧皮肤缝合),另一种为逆行再植方法(断指清创掌侧皮肤缝合指神经缝接指固有动脉吻合指屈肌腱缝合骨关节内固定指伸肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合)。但我们认为,上述方法对初学者及手外科医生缺乏的基层医院并不合适。逆行再植法在作骨骼内固定时容易牵拉损伤已吻合好的动脉和神经;而顺行再植法先吻合指背静脉,缝合指背皮肤后再吻合指动脉,静脉质量只能凭经验来判断,经验不足则出现误判,术后容易出现血管危象。我们采用动脉

10、优先吻合的改良再植法4:断指清创骨关节内固定伸屈肌腱缝合指神经缝接指固有动脉吻合掌侧皮肤缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合,即先吻合指固有动脉,再吻合指背静脉。其优点主要有:先吻合指固有动脉,放松止血带,可以直观了解动脉吻合的通畅情况,对指体挫伤严重的再植手术能否成功有一个预先的初步了解。如果远端无血液回流,在排除血管痉挛和吻合口血栓的情况下,很可能因为远端指体血管损伤严重,无条件再植,可及时放弃再植,避免出现在最后吻合指动脉时,方发现无条件再植,浪费时间和精力。便于确定回流良好的远端指体主要静脉供吻合。先吻合动脉可以利用血流对静脉管腔进行冲洗,使残留在管腔的积血和脱落的血管内膜栓子冲出管腔,减少管

11、腔栓塞的可能性,提高静脉吻合的质量;可在缝合指背皮肤前了解静脉血回流是否良好,如指体张力仍高,可及时增加吻合指背6静脉数量,避免因经验不足而致吻合口堵塞或静脉吻合数量不足。我们采用上述改良再植法进行再植,血管危象的发生率为 11.1%,低于文献报道的16.53%5。动脉优先吻合再植法也有它的不足之处,在再植手术过程中需反复翻转手面和放松止血带,导致手术时间延长,出血增多,在整体技术水平提高后,采用顺行再植法或逆行再植法,可加快再植速度。 4.术后观察指标的选择。能否及时发现血管危象并正确处理,是再植指成活的重要保障。常用的观察指标有:指体温度、指体色泽、指腹张力、毛细血管回充盈现象、指端侧方切

12、开出血试验。其中指端侧方切开出血试验是反映血运最可靠的指标,对于未经系统培训,经验不足的医护人员,前四项指标很难正确判断,有时反而会耽误病情。我们早期开展断指再植手术时,术后只要有怀疑,均常规作指端侧方针刺放血,必要时作侧方小切口,如涌出鲜红血液,可排除血管危象,如不出血或血液为暗紫色,则可肯定为血管危象。此法对刚开展断指再植手术的医院,尤为适用。本组 2例探查的病例均为初期开展手术的病人,采用此方法及时发现血管危象,经手术探查挽救了断指。当然,经过长时间的临床实践,经验丰富后,如今我们仅通过前四项指标就可以作出比较准确的判断,只在很特殊的情况下,才需用到指端侧方切开出血试验。 5.注重康复治

13、疗。断指再植的目的是要恢复良好的功能,如果仅是成活而无功能,手术不能算是成功,康复治疗对于功能恢复的重要性不亚于手术。尽早地、及时地、正确地、持续不断地进行功能锻炼,对于功能恢复的优劣至关重要,对于再植内固定,不能以骨痂是否形成为依据而作长时间的内固定,以防关节挛缩。通常术后 34 周即可拔除内固定克氏针,7如拔除过晚,则影响指间关节功能的恢复,拔除后即应开始主、被动功能锻炼。本组有 3指因病人不及时复查,克氏针拔除过晚,致关节强直,功能差;有 2指因病人怕痛,功能锻炼不积极,功能亦较差。其余大部分病人的捏持功能恢复,能持笔写字和参加生产劳动,功能恢复较为理想。 总之,我们认为采用动脉优先吻合

14、的改良再植顺序进行再植,血管危象发生率低,结合王成琪二定点法吻合血管、神经等方法,便于显微外科技术力量薄弱的基层医院开展断指再植技术,有效地提高成功率;而注重早期康复治疗,是恢复良好功能的保障。 参考文献 1潘达德,顾玉东,侍 德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准J.中华手外科杂志,2000,16(3):130-133. 2程国良.手指再植与再造M.第 2版.北京:人民卫生出版社,2005:105. 3范启申,王成琪.现代骨科显微手术学M.北京:人民军医出版社,1995:8-66. 4阳富春,赵劲民,杨 志,等.动脉优先吻合法断指再植 96例J.广西医科大学学报,2002,19(4):590. 5陈淑琴.断指再植术后血管危象多因素分析及预防J.中华护理杂志,2009,44(12):1075. (收稿日期:2010-06-17 修回日期:2010-07-26) (编辑:梁明佩) 8