1、西南医科大学附属医院生物医学科学研究项目申报伦理审查申请受理表申请受理号：项目名称：项目负责人： 职称：研究单位： 负责人：项目联系人： 电话： Email：合作研究单位： 负责人：联系电话： 传真： Email:研究者： 职称： 研究者： 职称：研究者： 职称： 研究者： 职称：拟研究时间： 年 月 日至 年 月 日研究课题来源：政府 基金会 公司 国际组织 其他： 项目资助方名称：国自科 科技厅 卫生厅 科技局 其他： 请求审查类型：申报阶段初审 修正后复审 研究内容摘要：(红色字体为提示内容，依据提示详细填写，填写完成后删除提示内容)1.研究的设计和实施是否科学、可行？1）研究设计的合理
2、性、统计方法(包括样本量计算) 和用最少的受试者人数获得可靠结论的可能性 2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合理 3）应用对照组的理由 4）受试者提前退出的标准 5）暂停或终止整个研究的标准等。2.受试者的医疗和保护，受试者隐私的保护，知情同意的过程:给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等。主管部门意见：主管部门签章年 月 日伦理委员会审查意见：不同意 修正后同意同意申报，课题立项后应提交伦理委员会批准后才能实施西南医科大学附属医院伦理委员会（盖章） 年 月 日填表说明：1.项目相关内容由申请者填写，申请受理号及伦理审查意见由伦理委员会填写；2.联系电话填本项目申报联系人的电话，无合作研究单位及自助者时不填写；3.研究内容填写项目研究方案摘要及受试者知情同意相关内容；4.研究单位填到科室；5.主管部门签章为学院（医院）主管科研的部门签章。6.此申请审查表为申报阶段快审填报，如项目中标请依据我院临床试验伦理委员会科研项目伦理审查要求，于签订项目任务书前两星期提交相关审查资料，经伦理委员会书面批准才能开展临床试验项目，否则为违规操作。
