自贡居民大病保险实施办法.DOC

1、自贡市居民大病保险实施办法（代拟稿）为进一步完善居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据省政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知（川办发2014 22 号）、省人力资源社会保障厅关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知（川人社发201761 号）等文件精神，结合我市实际 ，制定本办法。一、总体要求居民大病保险是在居民基本医疗保险的基础上，通过向商业保险公司再投保的方式，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，旨在发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现基本医疗保障的可持续发展，减轻群众大病医疗费

2、用负担，逐步解决广大群众因病致贫、因病返贫的问题。全市统一制订居民大病保险政策、统一筹资管理、统一运行居民大病保险。二、筹资机制（一）资金来源。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中列支。（二）筹资标准。结合中省文件规定以及我市经济社会发展总体水平、基本医疗保险筹资标准、大病医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保障水平等因素，居民大病保险筹资标准控制在 60 元/人 年以内，具体筹 资标准通过 招标确定。以后年度由市医保主管部门、财政部门根据中省文件规定、医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素进行测算，对筹资标准实行动态调整。三、保障内容（一）保障对象。我市居民基本医疗保

3、险的参保人员。（二）保障范围。在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对报销基本医疗保险医疗费用后需个人承担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：在定点医疗机构发生的、符合四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018 年版）、四川省基本医疗保险诊疗项目目录和四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围规定的医疗费用，包括基本医疗保险起付线和乙类先自付部分。实施按病种付费的，按医疗服务价格主管部门核定病种收费标准执行。合规医疗费用的确定按照中省规定实行动态调整。（三）起付标准。居民大病保险起付标准根据我市上一年度农村居民人均可支配收入进行动态调整，

4、由市医保主管部门、财政部门共同向社会公布。2019 年大病保险起付标准为 1.2 万元，即居民在一个保单年度内住院医疗费用按基本医疗保险政策报销后，累计个人自付的合规医疗费用达到 1.2 万元及以上的，由大病保险按分段支付标准支付；年内已享受大病保险政策再次住院发生的自付合规医疗费用，按累计个人自付费用的相应支付标准减去已支付金额后支付。2019 年建档立卡贫困人员起付标准暂维持7500 元不变。（四）支付比例。大病保险实行分段支付，支付比例为：按基本医疗保险政策报销后累计个人自付合规医疗费用 1.2 万元2 万元的部分按 50%支付，2 万元（含 2 万元）5 万元的部分按 60%支付，5

5、万元及以上的部分按 65%支付。以后由市医保主管部门、财政部门根据起付标准的调整和大病保险运行情况适时调整，报经市政府同意后执行。四、承办方式（一）规范招标，公平竞争。居民大病保险通过公开招标由中标的商业保险机构承办。由市医保局作为招标人，通过公开招标，选定 1 家商业保险机构承办全市居民大病保险。招标内容主要包括具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总 保费）、控制医疗费用措施、提供“ 一站式 ”结算服 务以及配备的承办 、管理、技术力量等，要合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于 60%。（2（规范投标，严格准入

6、。商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质，在我市设立分支机构；配备熟悉我市医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能力；近 3 年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。（3（规范合同，遵守约定。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限为 35 年，一个标段结束后须重新招标确定大病保险承办机构。大

7、病保险合作期限内，保险合同可按项目期限签订或一年一签，合同内容需调整的，应严格按规范程序调整，原则上不得上调起付标准，不得下调支付比例，因基本医疗保险政策调整、医疗成本费用增长等因素确需调整的，由市医保主管部门、市财政局在国家规定标准范围内适当调整，报经市政府同意后执行。大病保险资金当年实际净赔付率低于 90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到 90%及以上且基本医疗保险或大病保险政策有调整时，可以调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过 20%，合作期限内累计上调幅度不超过 40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签订保险合同。中省有

8、新的文件规定时按新规定执行。（4（统一核算，盈亏分担。遵循“收支平衡、保本微利、风险共担、自负盈亏” 的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。居民大病保险实际净赔付率分别建帐核算，保险公司对盈亏统一核算。大病保险承办机构净赔付率暂定在 95%100%之间 ，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率 10%以内（含 10%）的资金结余，按 50%的比例返还居民基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率 10%以上的资金结余，全部返还居民基本医疗保险基金。实际净赔付率高于100%且大病保险亏损时，在 100%110%（含 110%）之间的亏

9、损额，由居民基本医疗保险基金分担 50%，高于 110%以上的，居民基本医疗保险基金不再分担。市医保局与大病保险承办机构进行合同期或年度结算后，根据各区（县）参保人数确定各区（县）分担或退还金额，各区（县）医保局根据市级下达金额执行。五、支付和结算（一）资金支付和管理。各区（县）医保经办机构将大病保险资金按市级下达的筹资额度划转大病保险承办机构。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。（二）结算方式。居民大病保险在全市统筹范围内与基本医疗保

10、险同步即时结算。可由大病保险承办机构在定点医疗机构设立结算窗口即时结算，也可经协商由定点医疗机构先行垫支结算后，再与大病保险承办机构结算，大病保险承办机构每月底前将上月发生的大病保险费用及时支付给定点医疗机构。异地就医和按住院待遇报销的特殊疾病或重大疾病门诊合规医疗费用，由大病保险承办机构在各区（县）设立窗口集中报销支付或安排专人到医保经办机构实行“一站式 ”结算，确保群众方便、及 时获得大病保险服务。六、监督管理（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各级医保部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式对大病保险承办机构进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保

11、险承办机构按合同约定提高服务质量和水平，依法保证参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时查处。对违反合同约定或发生严重违规行为的大病保险承办机构，将在全市范围内通报，被通报的商业保险机构 5 年内不得在我市参与大病保险投标活动。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人的权益。（二）强化对医疗机构的监督和医疗费用的控制。1.全面推进医保付费方式改革。严格落实自贡市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案（自府办函2018 72号）要求，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。2.加强对定点

12、医疗机构及从业人员的监督管理。相关部门（单位）要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用发生，保障医疗服务质量。卫计部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，加强医疗机构从业人员管理，严格控制医疗费用。医保部门要严格服务协议管理，改进监管模式，加大住院资料抽审力度，通过采取实时监管、联动检查、专家会审、群众有奖举报、基金违规专项治理等措施，加强对定点医疗机构医药服务行为的全程监管。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道，接受社会监督。七、部门职责医保主管部门履行居民大病保险管理职责，负责组织、指导、协调居民大病保险工作。财政、卫生计生、民政、食品药品监管等部门按照各自职责，协同做好居民大病保险工作。八、附则本办法自 2019 年 1 月 1 日起施行。自贡市城乡居民大病保险实施办法（自府办发2014 25 号）同 时废止。