1、收件號： 承辦人編號姓名： 大 陸 地 區 人 民 入 出 臺 灣 地 區 申 請 書姓名 英文姓名(正楷填寫)初次申請再次申請身分證明號碼原名(別 名 )性別 男女出生地省 縣(市) (市)學 歷 統一證號(無則免填)出生年月日民國 年 月 日(西元 年) 現 住地 區 大陸 港澳 國外申請事由及 代 碼所經第三地區香港入出境證證 別單次逐次加簽 許可證多次本職：現職 兼職：經歷(含 曾 任 職 務 、 具 有何 種 專 業 造 詣 等 )居住地址電話連絡地址電話證照資料 大陸地區所發護照 其他號 碼 發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：申請人資料外國簽證資料國別 種類 日期 效期
2、停 留期 限稱謂 姓名 出生年月日 存歿 職業 現 住 地 址 電話父母配偶申請人親屬狀況子 女電 子 郵 件 信 箱來臺地址 (旅 館)稱謂 姓 名 出生年月日 身分證號 現 住 地 址 電話及手機號碼探親探病奔喪對象資 料代 申 請人 資 料代辦旅行社註冊編號一、照片請貼同式最近三個月內二寸半身正面脫帽照片一張。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。公司及負責人戳記本局局本部:臺北市廣州街 15 號 電話：(02)23899983臺中服務處:臺中市南屯區干城街 91 號 1 樓 電話: (04)22549981高雄服務處:高雄市成功一路 436 號 1 樓 電話: (07)2823740花蓮服
3、務處:花蓮市中山路 371 號 7 樓 電話: (038)338029金門服務站：金門縣金城鎮賢城路 3 號莒光山莊 電話：(082)323701馬祖服務站：馬 祖 南 竿 鄉 福 澳 村 135 號 福 澳 港 候 船 大 樓 二 樓 電話：(0836)23736 條 碼 編 號 請 勿 污 損 本 局 網 址 為 :http:/www.immigration.gov.tw 電 子 郵 件 信 箱 為 ： boims1.immigration.gov.tw 請 多 加 利 用表單編號：QW2701-03文併共計人裝訂線貼 照 片 處申 請 事 由(代碼)社 會 交 流申 報 事 項一、依臺灣
4、地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。申 請 人 未 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者。申 請 人 曾 任 大 陸 地 區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者， 曾 任 職 於 申 請 人 現 任 大 陸 地
5、區 黨 務 、 行 政 、 軍 事 或 具政治性機關（構） 、團體之職務或為其成員者， 現 任 職 於 地 址 台北市南京東路 3 段 77 號 7 樓之 1接 待單 位芯源系統有限公司電 話 02-25040656 負責人 高立注意事項 一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在台親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、申請人來台期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。探親( 03)奔喪( 35)團聚( 53)探病( 64)運 回 遺 骸 骨 灰 (76)探親( 77)進 行 刑 事 訴 訟 (78)兩
6、岸 會 談 或 專 案 活 動(81)隨行駐華( 87)飛 航 任 務 (88)專案許可( 95)公法給付( 105)外籍配偶( 133)大陸船員( 135)文 教 交 流大陸地區居民身分證影本資料以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人： 簽章 代申請人 簽章核轉單位簽註同意與否意見及簽章 入 出 境 管 理 局 處 理 意 見宗教活動( 09)文教活動( 79)傳習民族技藝( 81)大眾傳播活動( 83)衛生活動( 91)環保活動( 94)法律活動( 99)體育活動( 102)地政活動( 112)營建活動( 113)公共工程活動( 114)學術科技活動( 115)學
7、 術 科 技 研 究 活 動 (116)消防活動( 119)社會福利活動( 129)經 濟 交 流備 註中央目的事業主管機關核准大陸地區專業人士來臺文號機關名稱：文號： 年 月 日 號函商務活動( 16)產 業 交 流 活 動 (82)經 貿 活 動 (89)交 通 事 務 活 動 (90)農 業 活 動 (92)財金活動( 93)勞工交流活動( 106)產業科技活動( 117)產 業 科 技 研 究 活 動(118)履行契約( 126)跨 國 企 業 內 部 人 員 調 動(127)消 費 者 保 護 活 動 (130)跨國商務訪問( 131)跨 國 企 業 人 員 受 訓(132)國際性會議( 136)
