中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则.doc

1、1中樞神經系統(CNS)感染的治療原則1. Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在 CSF 中找到 WBC (通常5 /l) 。 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以fever、headache、confusion、和 coma 為主較常見 meningeal irritation，少有 focal signs。 慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 2. Encephalitis: 在早期便會出現 decreased mentality，如confusion、stupor，但 meningeal signs 較少，臨床上很難和meningitis 區分。 若病

2、人在 acute stage 時，其腦膜炎的影響很少，但 consciousness 不對時，便要懷疑是否為 encephalitis，若真的無法區分，便稱作 meningo-encephalitis。 腦膜在大體解剖上由外而內依次是 periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain 和 cord 若 pathogens 侵犯到 epidural 和 subdural spaces，便會產生 epidural或 subdural abscess 若侵犯 subarachnoid space，則產生 meningitis 若 brain 或 cord

3、 受到侵犯，便有 brain abscess、encephalitis 或myelitis Meningitis 容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。 早期診斷早期治療，對預後很重要。 Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)Headache 90 % Fever 90 %Meningismus 85 %Altered sensorium 80 %Kernigs, Brudzinskis sign 50 % Vomiting 35 % Seizure 30 %Focal finding

4、s 10-20 % Papilledema 50 yr S. pneumoniae 4 N. meningitidis L. monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP)Immunocompromised State S. pneumoniae N. meningitidis L. monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)處理 meningitis 的病人: 首先要先確定是 acute、subacute、或 chron

5、ic，區別的方法只有用history taking 去決定。 當確定是 acute 後看看病人有沒有 papilledema、IICP、neurologic defects 的症狀，如果沒有則快作個 lumbar puncture，由 lumbar puncture 的結果可以判定是不是 bacterial meningitis，如果是的話，則作 Gram stain 去判定是什麼菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如Streptococcus pneumoniae 就給 penicillin； Listeria monocytogenes就給 ampicillin；G(-)的菌就給第三代的 c

6、ephalosporin。 當 IICP、focal neurologic sign 比較嚴重，不能作 lumbar puncture時，可作 CT scan（不過 acute meningitis 情況很緊急，大概等不及 CT的結果出來，所以可以先用經驗療法給藥） ，等 CT 的結果出來，看到brain 裡有 mass，表示是 abscess，不能作 lumbar puncture；反之，若沒看到 mass，可以放心作個 puncture，去確認一下致病原是什麼，以便對症下藥。 在 acute meningitis 中首重治療，病因不是那麼重要，因為時間急迫，從懷疑是 meningitis

7、到給藥只能花費 30 分鐘，另外急性的大都是bacterial 或 viral meningitis，若是 viral 不治療也無所謂（但herpesvirus 除外） ，bacterial 的若不確定是哪一種病原，就給penicillin 加上第三代 cephalosporin，用多種藥去亂槍打鳥。而subacute 的在 2-3 小時內治療即可。Chronic 的則和 acute 的相反，首重診斷，要清楚地知道是何種病原，才能決定治療方式，因為 chronic meningitis 的病因有很多，如 fungus、TB、tumor 都有可能，這些病一旦治療，用藥都要半年到一年，而且有些藥很

8、毒，所以還是拖個三五天，等搞清楚病因後再治療。.治療:1. 病毒性: 成人一般是會自己好,不過有做過 lumbar puncture 5(有降低 IICP 效果), 及給予 steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退燒,頭痛也會改善很多(約 13 天). 無 space-occupying lesion, 並不建議給予 mannitol or glycerol ivd.2. 細菌性: (給予的抗生素必須能穿透 BBB) Haemophilus influenzae (type b) 3rd ceph Neisseria meningitides PCN-G Streptococcus

9、 pneumoniae (pneumococcus) Vancomycin (PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) or PCN-G (PCN-sensitive) Klebsiella pneumoniae 3rd ceph Listeria moncytogenes Ampicillin or PCN-G (+ Aminoglycoside)造成 chronic meningitis 的病因:以 Mycobacterium tuberculosis 和 Cryptococcus neoformans 最常見，另外還有在台灣較少見的

10、Treponema pallidum、 Coccidioides immitis、 Histoplasma capsulatum、 Borrelia burgdorferi。 Mycobacterium tuberculosis:常見的有頭痛、nausea、vomiting、apathy、behavioral change、seizure、fever、meningismus、cranial nerve palsy、coma，基本上這些臨床症狀都不很 specific，很難與其他的病區別，又常常culture 不出來，故若要和其他 aseptic meningitis 鑑別診斷，主要得靠有沒有在

11、 extrameningeal area 發現有 TB 的症狀。 (2/3 CXR finding; 10% miliary TB) PZA + INH + RIF + EMB for 2 months, then INH + RIF +EMB for 7 10 months (共 912 個月)。早期以 Dexamethasone治療,可以減少其 complications。 此病的特徵是 headache、 neck stiffness 和 visual disturbance，但病人不一定有 fever，會有 mental change，因為 CSF 要見到 cryptococcus不容

12、易，所以 CSF 越多越好，並非每個病人的 WBC 都會升高，尤其是 AIDS甚至有 normal 的情形，診斷需要作 India ink 及 CSF,serum cryptococcal Ag。 治療 Fluconazole 400 800 mg iv Qd x 812 months 。若有 hydrocephalus,必須 consult NS 做 V-P shunt。 早期以 Dexamethasone 治療在成人細菌性腦膜炎能改善預後且不會增加腸胃道出血的危險性。Dexamethasone 在減少神經學上的後遺症，包括聽力喪失上並沒有益處。6 Dexamethasone 會減少血腦之間的穿透力，可能會阻礙 Vancomycin 進入蛛膜下腔。在成人治療失敗已有報告是使用標準劑量的 Vancomycin 和輔以 Dexamethasone 治療。 (N Engl J Med 2002； 347： 1549-56)