1、开办药品零售企业（筹建）审批表 拟 办 企 业 基 本 情 况 申请人 联系电话 企业名称 药店类别 注册地址 经济性质 仓库地址 营业面积 拟经营药品 类别和范围 法定代表人 学历 执业资格或 /职称 企业负责人 学历 执业资格或 /职称 质量负责人 学历 执业资格或 /职称 药学技术人员 学历 执业资格或 /职称 远程审方人员 学历 执业资格或 /职称 张 店 区 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见 监管所 审查 意见 负责人： 年 月 日 分管局长 审核意见 审核人： 年 月 日 局长 审批意见 审批人： 年 月 日 注：企业基本情况由申请人使用微机制作并填写，初审人负责审查，并
2、置于筹建材料首页。 档案编号： FZ 2 编号： 开办药品零售企业 筹 建 申 请 表 企业名称： 联系人： 联系电话： 填 表日期： 年 月 日 3 填 表 说 明 一、表中的企业基本情况由企业负责填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关材料均用 A4纸打印 ,标明目录及页码并装订成册。 五、“申请人”包括法人和自然人。 4 企 业 基 本 情 况 企业名称 药店类别 注册地址 邮政编码 仓库地址 经济性质 拟经营药品 类别和范围 处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化 学药制剂、抗生素制剂、生化
3、药品、生物制品（除疫苗） 人员情况 姓名 性别 年龄 学历 执业资格职称 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药学技术人员 药学技术人员 远程审方人员 联系人 电 话 邮政编码 营业面积 （ m2） 营业场所 设施设备 仓库面积（ m2） 总面积 常温库 阴凉库 冷藏库 仓储设施设备 需提交材料： 1.药品零售企业筹建申请报告（书面申请）； 2.开办药品零售企业筹建申请表； 3.工商营业执照 ； 4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书； 5质量负责人、药学技术人员在职或在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）；
4、 6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形情况说明； 7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图； 8.营业场所、仓储设施设备目录； 9.申报材料真实性保证声明。 注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据本单位情况 ，可适当增删项目及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。 5 申报材料真实性保证声明 企业名称 申请人姓名 及身份证号码 申 报 材 料 目 录 1.药品零售企业筹建申请报告； 2.开办药品零售企业筹建申请表； 3. 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； 4.拟办企业法定代表人、企业负
5、责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书； 5质量负责人在职在岗证明（离 职证明、劳动合同复印件）； 6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形情况说明； 7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图； 8.营业场所、仓储设施设备目录； 9.申报材料真实性保证声明。 保 证 及 承 诺 事 项 1本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。 2所有申报材料真实有效。 3申报材料如有虚假，愿承担相应的法律责任。 申请人签名： 年 月 日 注：此表由申请人使用微机制作、填写（签名除外），并签字、盖章。根据本单位情况，可适 当增删项目及内容。
