不孕症-复旦大学上海医学院妇产科学系---妇产科学精品课程.ppt

1、不孕症,复旦大学附属妇产科医院孙晓溪,定义,不孕症(infertility):凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。原发不孕：从未妊娠者继发不孕：有妊娠而后不孕者,不孕原因,女性不孕因素,输卵管因素：炎症、手术、子宫内膜异位症；输卵管.ppt排卵障碍：卵巢病变(PCOS、未破裂黄素化综合征)、垂体疾病(垂体肿瘤、席汉氏综合征)、下丘脑损伤；演示文稿2.ppt宫颈与子宫因素：解剖结构异常、感染、宫腔粘连；外阴与阴道因素：发育异常、损伤后瘢痕狭窄、感染；,男性不孕因素,精子生成障碍：隐睾、睾丸发育不良，精索静脉曲张、睾丸炎症，下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱；精子运送障碍：先天性输精管缺如

2、、外伤和手术损伤、功能性病变(阳痿、逆行射精、不射精)；精子受精能力异常,免疫因素,精子免疫自身免疫：血睾屏障破坏产生抗精子抗体；同种免疫：女性生殖道产生抗精子抗体；女性体液免疫异常：抗透明带抗体；抗心磷脂抗体；子宫内膜局部细胞免疫异常；,其他不孕因素,男女双方因素；不明原因不孕；,不孕症检查和诊断,女方检查和诊断：病史：婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、手术史；体格检查：生殖器和第二体征发育；超声影像学检查：子宫、卵巢（窦卵泡数、卵泡发育、排卵、黄体）、输卵管器质性病变；内分泌功能测定：FSH、LH、PRL、E2、P、T输卵管通畅试验：HSG、子宫输卵管通液术、腹腔镜直视下输卵

3、管通液（更客观）；宫颈与子宫因素的检查：细胞学、细菌学和病原体检查，必要时可行宫腔镜检查；免疫学检查：抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体；,不孕症检查和诊断,男方检查和诊断：病史：婚育史、性生活状况、手术史、腮腺炎、结核史；体格检查：生殖器和第二体征发育；精液检查：精液量2ml，密度20106/ml, 活率50%，前向运动精子(a+b) 50%；正常精子形态15%,治疗,输卵管性不孕的治疗通液术；宫腹腔镜联合手术；介入治疗；,治疗,排卵障碍性不孕的治疗克罗米芬(CC):应用最广泛、临床首选促排卵药物药物作用机制：与下丘脑雌激素受体结合、刺激垂体分泌FSH和LH，促进卵泡发育。用法：月经周

4、期第5天开始，每日50mg共5天，每日剂量50-150mg。,治疗,排卵障碍性不孕的治疗人类绝经期促性腺激素(HMG)和促卵泡生长激素(FSH)：CC治疗无效或有排卵但未妊娠者。可单独应用或和CC联合应用。用法：月经周期第3天开始，每日1-2支，当卵泡直径达18-20mm时肌注HCG5000-10000IU诱导排卵。,治疗,排卵障碍性不孕的治疗促性腺激素释放激素(GnRH)：预防LH峰过早出现；溴隐亭：高泌乳素血症的无排卵患者；,治疗,免疫性不孕的治疗：避免抗原刺激和免疫抑制剂的治疗,治疗,男方不孕症的治疗药物治疗；手术治疗；辅助生殖技术；,辅助生殖技术（assisted reproducti

5、ve technology）,常用的辅助生殖技术：人工授精(AI)和体外授精-胚胎移植(IVF-ET)。,人工授精,根据精子来源：夫精人工受精(AIH)和供精人工授精(AID)AIH的适应症：男性少、弱精、液化异常；宫颈因素；生殖道畸形；免疫因素；原因不明；性功能障碍 ；AID的适应症：不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症； 输精管复通失败； 射精障碍； 男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病； 母儿血型不合不能得到存活新生儿；,体外授精-胚胎移植,常规IVF-ET的适应症：女方各种因素导致的配子运输障碍； 排卵障碍； 子宫内膜异位症； 男方少、弱精子症； 不明原因的不育； 免疫性

6、不孕。卵细胞浆内单精子注射(ICSI)的适应症：严重的少、弱、畸精子症； 不可逆的梗阻性无精子症； 生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）； 体外受精失败。植入前胚胎遗传学诊断(PGD)适应症：单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等,ICSI,PGD,辅助生殖技术主要并发症,卵巢过度刺激综合症(OHSS)；多胎妊娠；,辅助生殖技术的发展前景,生殖冷冻技术,计划生育(Family planning),是国家的基本国策；是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展而实施的生育调节；计划生育是以避孕为主，保障使用者知情选择安全、有效、适宜的避孕措施；避孕、绝育和避

7、孕失败补救措施；,避孕(contraception),激素避孕临床应用种类：口服避孕药、注射避孕针、缓释系统避孕药及避孕贴剂；,避孕药,短效口服避孕药长效口服避孕药长效避孕针速效避孕药或探亲避孕药缓释系统避孕药,安全、高效、可逆,口服避孕药(oral contraception),短效口服避孕药：应用最早、最多、最为广泛；常用剂型：薄膜包衣片(糖衣片、纸型片)；,避孕原理,抑制排卵：抑制下丘脑释放GnRH；阻碍受精： 改变宫颈粘液性状； 改变输卵管功能；改变子宫内膜的性状，影响着床；,服药方法和注意事项,短效口服避孕药：月经周期D5D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于次晨补服一片。一般在停药

8、后23天月经来潮，若停药7天尚无月经来潮，首先应排除妊娠，再于当晚开始第2周期药物。有效率99.95%。,适应症,生育年龄的健康妇女,禁忌症,重要器官病变：急、慢性肝炎或肾炎、严重心血管疾病，如高血压血液及内分泌疾病，糖尿病、甲亢恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块精神病生活不能自理者月经稀少或年龄45岁者哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者,长效口服避孕药,原理：由长效雌激素和人工合成的孕激素组成。利用长效雌激素：炔雌醚，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放而起效。服药一次，避孕一月，96%98%。用法：D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。在准备停用时，应过度运用短效避孕药三月

9、。其副反应与短效避孕药相同。,长效避孕针,主要为雌、孕激素复合物，肌注1次可避孕一月，有效率达98%。用法：月经D5和D12各肌注1支，以后每次月经D10D12肌注1支。,速效避孕药（探亲避孕药）,避孕原理主要是改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床；宫颈粘液变稠，不利精子穿透；月经前半期服用还有抗排卵作用。,缓释系统避孕药,将避孕药（主要为孕激素）与具备缓慢释放功能的高分子化合物融合而制成，在体内通过持续恒定微量释放，而达到长期避孕目的。皮下埋制剂：国外常用，称Norplant，有6个硅胶囊，每个含左旋18甲基炔诺酮（LNG）36mg。第二代Norplant只有2个硅胶棒，每支含LNG70

10、mg。用法：于D7内在上臂内侧做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更换时需取出，有效率99%。Norplant不含雌激素，随时可取出，恢复生育功能快，不影响乳汁质量，使用方便。主要副反应是不规则少量出血或点滴出血，偶有闭经。可用止血药或雌激素治疗。,缓释系统避孕药,缓释阴道避孕环：国内生产，硅胶避孕环，称甲硅环，为孕激素，不含雄激素及雌激素。每36月取出更换，临床上较少用。微球及微囊避孕针：较新型，药物缓慢释放，载体可在体内降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。,宫内节育器（intrauterine device, IUD）,宫内节育器种类惰性IUD（第一代）金属、硅胶;活性IUD （第二

11、代）含有活性物质，如铜离子、激素、药物等:带铜IUD:TCu-380药物缓释IUD:曼月乐,含孕激素的环,副反应及处理,类早孕反应：突破性出血：即服药期间发生不规则少量出血，多为漏服所致。加服炔雌醇0.0050.01mg，与避孕药同时停药；停经或月经过少：绝大多数在停药后可自然恢复。若停药后月经仍不来潮，应在停药的第7日开始服下一个周期的避孕药。连续2个月停经者考虑换药。体重增加：孕激素有弱雄激素作用，促进体内合成代谢；雌激素水钠潴留。色素沉着：其他影响：头痛、乳房胀痛、食欲增强及皮疹等,远期安全性,长期连续服用短效或长效甾体激素避孕药，不增加子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌的发病率；长期服用甾体激

12、素避孕药与日后生育：停药3个月内恢复排卵者占80%，1年内占95%-98%；长期服用甾体激素避孕药与子代发育：不增加胎儿畸形发病率长期服用甾体激素避孕药与血栓性疾病；长期服用甾体激素避孕药与人体三大代谢:暂时性的改变,宫内节育器,金属圆环,TCu-200,TCu-220,TCu-380,V型节育环,含孕激素T型IUD,避孕机制,惰性 IUD引起内膜无菌炎性反应，破坏胚激肽的作用，阻止受精卵着床。吞噬细胞增加可吞噬精子、毒害胚胎。异物反应损伤内膜产生前列腺素，改变输卵管蠕动，使受精卵运行与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，使囊胚溶解吸收。,避孕机制（

13、惰性 IUD ）,干扰着床（无菌炎性反应） 慢性炎症反应异物刺激 产生前列腺素和 刺激子宫内膜 改变输卵管蠕动影响受精卵的发育内膜受压、缺血 激活纤溶酶原 局部纤溶活性 囊胚溶解吸收吞噬细胞作用,受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步,内膜白细胞、巨噬细胞 ，宫腔液体成分改变，无菌性炎症反应,避孕机制,带铜IUD铜被内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性，影响DNA合成、糖原代谢、雌激素的摄入，不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还能影响精子获能。含孕激素IUD孕酮引起内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床。另外含孕激素的IUD抑制精子获能与生存。宫颈粘液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢如氧

14、的摄取及葡萄糖利用产生影响。,避孕机制,活性物质的作用金属铜：内膜局部Cu2浓度 孕激素：,内膜酶系统活性改变,影响糖原代谢，雌激素摄入，DNA合成,内膜细胞代谢,受精卵着床囊胚的发育,内膜腺体萎缩，间质蜕膜化,改变宫颈黏液性状,抑制精子氧的摄取和葡萄糖的利用,着床,精子通过,适应症和禁忌症,适应症：育龄妇女自愿要求以IUD避孕而无禁忌症者。禁忌症：妊娠或可疑妊娠；生殖器官炎症；生殖器官肿瘤；月经频发、月经过多或不规则阴道出血；宫颈过松、重度裂伤、重度狭窄以及重度子宫脱垂；生殖器畸形；宫腔小于5.5cm或大于9cm；较严重的全身急、慢性疾患；各种性病未治愈；盆腔结核；人流术后，子宫收缩不良或有

15、感染可能；有铜过敏史；产时胎盘娩出后放置有潜在感染或出血可能。,IUD的放置时间及随访,月经干净3-7日内；剖宫产术后满半年；人流术后；IUD放置后随访放置后3、6、12个月及以后每年一次,IUD的副作用及并发症,月经异常、下腹部疼痛或白带增多；子宫穿孔感染嵌顿脱落带器妊娠；,外用避孕药,阴茎套；女用避孕套；外用杀精子剂；透皮贴剂避孕：与口服避孕药作用相同的局部用药，依次用3片贴剂，每片7日，休息7日，以后重复。贴剂中含有人工合成的雌、孕激素，能按一定剂量及比例释放。,安全期避孕：排卵前后45日内为易孕期,输卵管绝育术,是一种比较安全又是永久的节育措施，且可逆程度较高。分两种：经腹输卵管结扎术

16、；经腹腔镜输卵管绝育术；适应症：自愿接受绝育手术而无禁忌症；患全身疾患不宜生育；禁忌症：急慢性盆腔感染；发热，两次间隔体温4小时体温37.50C；严重的神经官能症；腹腔粘连、心肺功能不全；,人工流产,适应症：妊娠10周内自愿要求终止妊娠而无禁忌症或因某种疾病不宜继续妊娠者。禁忌症：各种疾病的急性阶段；生殖器炎症；术前两次体温37.50C；全身健康不良不能承受手术。,人工流产的并发症,人工流产综合反应：心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗淋漓吸宫不全生殖系统感染子宫穿孔宫腔粘连漏吸术中出血羊水栓塞,药物流产,方法简便，不需宫内操作，无创伤性。常用RU486和PG配伍，一般用于停经7周内孕妇，结果完全流产率达 90%95%，且副反应轻。适应症：妊娠49天；手术流产的高危对象（多次人流、瘢痕子宫）；对手术流产有顾虑。,紧急避孕,是指无防护性生活后或者避孕失败后3日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的避孕方法。机制：阻止或延迟排卵；干扰受精或阻止着床。,计划生育措施的选择,新婚夫妇：一般不用IUD有一个子女的夫妇：可用IUD有多个子女的夫妇：最好作绝育术哺乳期妇女：不宜选用甾体激素避孕药更年期妇女：应坚持避孕，应选择不影响内分泌功能的避孕措施，45岁以后一般不用口服避孕药和避孕针,