做好医院等级评审的准备工作.ppt

1、2011年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作,2012年7月25,检查组织,卫生部医管司中国医院协会在京医院互查综合医院 10所专科医院 6所,检查组织,10所综合医院： 协和医院 北大医院 人民医院 北医三院 宣武医院 天坛医院 同仁医院 安贞医院 友谊医院 积水潭医院,检查组织,6所专科医院 阜外医院 口腔医院 妇产医院 肿瘤医院 儿童医院 医科院肿瘤医院,检查组织,7月31日8月3日每所医院2天先综合后专科综合医院三级医院评审标准及实施细则数据采集2011年30%分值纳入医院评审总分,实施细则,实施细则,50%标准条款为医院日常工作管理30%标准条款管理需要经过持续改进能够

2、达标20%标准条款属于甲等医院经过努力可达总体标准达标率在65-75%甲等达标率在80-85%左右,检查环节,书面评价现场评价追踪检查（病人、系统）现场座谈数据排列,书面评价,医院执业许可证医院人员花名册医院愿景、目标、规化、计划组织结构、部门制定、职责联席会议 医院报表三重一大 职代会资料目标责任书及考核资料,书面评价,住院医师培训课程、培训人员名单流程优化的措施资料对口支援的医院名称、协议、总结投诉管理 处理情况药物临床试验,书面评价,应急管理组织、队伍、演练教学评估、学位授予资料人力资源管理各项制度 设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案 管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员

3、替代、 外来短工管理等信息管理 应急演练后勤外包协议,现场评价,行风建设 执业管理医疗安全 医患沟通人文关怀 预约诊疗纠纷接待 处理流程法律法规 规章制度科室计划 安保培训,现场评价,应急预案及流程多科综合门诊夜间办理出院手续转诊专科流程患者合法权益保护 知情同意培训火灾应急、灭火器的使用,追踪检查门诊,病人从进入门诊开始挂号方式 预约挂号就诊环境 等候时间接诊秩序 接诊时间 病情评估 处理意见,追踪检查门诊,病历记录 检查预约分段检查 报告发出窗口服务 排队时间病历复印 病案管理自主服务 方便就医就诊评估 回顾评估,追踪检查-住院,现住院病人治疗情况回顾 （医护人员）病情评估、诊断 诊疗计划

4、/或方案治疗及护理计划（医嘱）病历记录的时限性,追踪检查-住院,医技检查项目适宜性 （医技科室）医技检查项目服务时限患者评估与再评估诊疗计划/或方案修订“临床路径”实施 （医务处）多学科综合诊疗（会诊制度） （医务处）,追踪检查-住院,抗菌药物使用 （医务处等）合理用血 （输血科）合理用药 （药剂）基本目录用药比例 （医保办） 直接观察对病人的服务及符合,追踪检查住院,住院办理流程合理 （住院科 收费处）病人入院专人引导 （住院科）病区接诊及时到位 （科室医护）住院指导告知及时 （护理）,追踪检查药事,人员配置 执业要求 （人事处）药品的购置、贮存 （药剂科）医嘱与处方合理性 （临床科室）药物

5、配伍审核 （药剂科）药物调剂与配置发送 （药剂科）给药、用药观察 （临床科室）,追踪检查药事,不良反应的上报 （临床、药剂、医 务处）不良反应残留药物处理 （临床、药剂）抗菌药物使用管理 （医务处、临床、药剂、 感染办、 检验科）用药后的疗效评估 （临床科室）岗位管理行凤建设 （纪检）,追踪检查影像、核医学、PET_CT、放疗,人员配置 （科室、人事处）执业要求 （医务处）放射防护 （医务处）放射管理规定放射诊疗许可证大型设备配置许可证,追踪检查影像、核医学、PET_CT、放疗,患者安全预约时间检查流程报告签发内容规范质量控制意外处理,追踪检查病理,科室建设人员配置 （科室、人事处）职业防护

6、实验室生物安全 （科研处）医疗废物管理 （感染办）人员培训新技术准入,追踪检查病理,病理组织的接受病理制片阅片制度会诊制度报告签发质量控制危急值处理,追踪检查检验,科室设置、分区人员配置统一管理实验室管理室间质控生物安全职业防护,追踪检查检验,检验标本的接受、保管报告的签发危急值的处理不良事件处理（标本、报告不符）质量控制医疗废物管理新技术准入,追踪检查临床科室,科室设置诊疗科目人员编制 梯队建设床位设置医护人员与床位比是否符合规定（1.15:1）麻醉医师与手术台之比2:1ICU医生与床位之比0.8:1岗位设置 岗位描述,追踪检查科室,管理体系制度落实开展项目开展数量质控分析改进措施临床路径技

7、术准入,追踪检查临床科室,安全管理服务接待科研教学同行位置发展方向,现场访谈（30条）,各级人员医院规划科室规划核心制度专项工作,安全核对技术准入住院医培训对口支援应急措施,数据排队,卫生信息报表出院病历首页财务年报单病种质量监测指标合理用药监控指标麻醉质控指标重症医学质控指标医院感染控制质量监测指标,怎么准备,领导重视 理解细则注重常态关注发展参照标准,工作小组掌握法规侧重内涵完体系善只高不低,准备什么,确定负责领导确定科室联络人推荐一个优秀病区明确接受检查的座谈室安排接受现场访谈及接待人员,文档有序,规章制度诊治指南操作规范诊疗流程质量控制改进措施,依法执业上岗证书继教学习技术职称科研项目

8、获奖情况,文档有序,上报备案社会评议技术准人培训记录,临床路径对口支援服务投诉工作记录,文档有序,文档排序标准化文件装订标准化按类别盒装资料有快速查询目录交叉资料集中化,重点病人管理,门诊综合治疗的病人入院三天的病人术后三天内的病人危急重症病人非计划再次手术的病人各种留置管使用的病人,重点环节的管理,急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤麻恢室病人病情观察及处理,重点环节的管理,呼吸机的操作使用、心肺监护抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则交接班，尤其双休日、节假日急诊会诊及通讯医疗设备的维护

9、、检测、记录总值班应急流程的知晓,重点环节跌倒 / 失火,应急预案 人人知晓门诊病房 分别实施及时报告 妥善处理岗位明确 责任清晰通讯畅通 有序疏散,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点疾病,肺癌 结直肠癌 胃癌 乳腺癌 肝癌 食管癌 胰腺癌 膀胱癌,肾癌 宫颈癌 鼻咽癌 甲状腺癌 卵巢癌 子宫内膜癌 喉癌 前列腺癌,重点手术,甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3: 06.2-06.5喉癌联合根治术 ICD9-CM-3: 30.4 肺叶切除术 ICD9-CM-3: 32.4 002 全肺切除术 ICD9-CM-3: 32.5胸腔镜肺癌切除术 食管部分切除

10、、食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3: 42.5,重点手术,胃远端切除术 ICD9-CM-3: 43.6、43.7 胃近端切除术 ICD9-CM-3: 43.5 全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 根治性全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99肝叶切除术ICD9-CM-3: 50.3 01半肝切除术 CM-3: 50.3 02 肝段切除术 CM-3: 50.2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3: 50.2 201,重点手术,左半结肠切除术 CM-3: 45.27 501右半结肠切除术 CM-3: 45.

11、27 301直肠前切除术 CM-3: 48.6 301腹会阴直肠切除术CM-3: 48.5 01 腹腔镜结直肠癌根治术 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-CM-3: 52.7 胰体尾切除术 ICD9-CM-3: 52.5 902,重点手术,乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3: 85.4 乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3: 85.2 103 肾癌根治术 ICD9-CM-3: 55.5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3: 55.3 前列腺癌根治术 ICD9-CM-3: 60.5 根治性膀胱切除术,重点手术,双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3: 65.6 全子宫切除术ICD9-CM-3: 68.4盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3: 40.59,自查结果（14章）,19临床医技科室 11 病区共涉及457条款实际401款 （E 56条款）A 170 （42.4%）B 64 （16%）C 135 （33.7%）D 32 （8%),自查结果比较,检查特点,横纵交集条块结合寻找线索追踪到底,充分准备,积极的准备评审前练兵适应新方法掌握新要求以查促改进改进促提高,谢谢聆听,