1、 CNASAL03能力验证计划提供者认可申请书Application for Provider of Proficiency Testing Schemes Accreditation机构名称： 申请日期： 年 月 日中国合格评定国家认可委员会二六年六月填表说明1 本申请书适用于能力验证计划提供者能力认可申请，亦可用于复评审、扩项的申请；2 请用墨笔填写或计算机打印此表，要字迹清晰；3 本申请书有关项目填写页数不够时可用 A4 纸附页，但须连同正页编第 页，共 页；4 本申请书中将“能力验证计划提供者” 略写为“申请人” ；5 本申请书中可选择的项目请在“”内打“”；6 本申请书附表 1 中“
2、能力申请表”以 CNAS 实验室认可 17 个领域分类中的“分领域” （4 位码）为基础填写，尽量细化到 “6 位码”；“领域代码” 参照实验室认可领域分类表填写。7 附表 2：“主要设备清单”只需填写开展能力验证计划的相关设备，例 样品制备用设备、均匀性检验用设备等；当提供者开展的能力验证计划需直接得到检测/校准结果的支持，而该检测/ 校准能力未获得 CNAS 的实验室认可时，还应包含检测/校准用设备；8 本申请书无申请单位盖章和法定代表人或其授权人签名无效；9 申请人须在申请时提交申请书一式两份（第 3 部分可只提交一套）；目 录1申请人概况2申请类型及证书状况3申请人基本信息4所使用的合
3、作者的信息5需随申 请书提供的文件 资料6希望 现场评审的时间7申请书附表8申请人的承诺声明CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施1、申请人概况（本栏须以中英文填写）名称：Name：地址：Address：电话(Tel): 传真(Fax):邮政编码(Postcode):网址(Website): 电子信箱(E-mail):负责人： 职务： 电话（Tel）：Person in Charge： Position： 传真（Fax）：联系人： 职务： 电话（Tel）：Contact Person： Position： 手机(M
4、obile):申请人所在具有法人资格的机构名称（若申请人是法人单位则名称不填）：Name of parent organization(Not applicable if the laboratory is a legal entity)：组织机构代码(Code of organization)：法定代表人： 职务： 电话(Tel）：Legal Representative： Position： 传真（Fax）：2、申请类型及证书状况 初次 复评审 （原证书号： 有效截止日： ）CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实
5、施 扩大认可范围（原证书号： 有效截止日： ）3、申请人基本信息开展能力验证计划情况：最近 5 年内开展能力验证计划共 次，开展实验室间比对共 次。开展计划的依据：ISO/IEC 指南 43 其他： 。申请者人员情况：申请者现有固定工作人员 名，其中管理人员 名、技术专家 名，统计专家 名；外聘技术专家 名，统计专家 名。申请者技术能力：检测 校准 其他： 申请的检测领域为： 共 个，共 个项目/参数。申请的校准领域为： 共 个，共 个项目/参数。申请的其他领域为： 共 个，共 个项目/参数。4、所使用的合作者的信息共有 个合作者和分包方。5、需随本申请书提交的文件资料1） 申请人法律地位的证
6、明材料 2） 申请人组织机构图 3） 质量管理体系文件 质量手册 程序文件 内审和管理评审记录4） 申请人开展过的能力验证/比对计划证明材料 5) 其他资料 6、希望现场评审的时间CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施年 月 日 至 年 月 日期间7、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容)附表 1：能力申请表1.1 中文表述1.2 英文表述附表 2：申请认可的授权签字人一览表附表 3：主要设备清单3.1 检测项目类3.2 校准项目类附表 4：申请者人员清单附表 5：合作者信息附表 6：能力变更申请表附表 7：提供
7、者体系核查表8、申请人的承诺声明：本机构自愿申请中国合格评定国家认可委员会（CNAS）的认可，同意遵守 CNAS 的各项政策和要求，保证所填报的全部信息均属实，并愿意承担以下的责任和义务： 1）本机构愿意向中国合格评定国家认可委员会提供认可评审所需的任何信息和资料，并积极配合评审组的工作；2）本机构保证不论评审结果如何，均按规定向中国合格评定国家认可委员会交付认可的相关费用。申请机构法定代表人或其授权人签名：申请机构盖章：CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年
8、 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施附表 1：能力申请表11 中文表述序号 产品名称 项目参数 领域代码 备注CNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施12 英文表述No. Products Item / Parameter Code of field NoteCNAS-AL03：2006 第 页 共 页2006 年 06 月 01 日发布 2006 年 07 月 01 日实施附表 2：申请认可的授权签字人一览表序号 授权签字人姓名 授权签字领域 备 注说明：请列出所有申请认可的授权签字人，并在 “备注”栏注明维持、新增或授权领域变化等情况（初次申请除外）。
