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基本医疗参保（合）凭证凭证号：（省简称） （统筹区名）年份（第 XXXXXX 号） 生成日期： 年 月 日基本信息姓名 身份证号（社会保障） 医疗保障编号参保人户籍所在地 户籍类型参保信息基本医疗保险类型 转出地起： 年 月参保（合时间）止; 年 月 其中累计实际缴费月数 月个人账户余额 （大写）￥ （小写）￥转出地社会保险经办机构信息机构名称 （盖章）地址行政区划代码 邮政编码联系人 联系电话填表说明：尚未将社会保障号作为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人唯一识别码的统筹地区填写医疗保险编号。此表由参保人转出地社会保险经办机构提供。注意事项：1.本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录及申请办理基本医疗保险关系转移接续的重要凭证，请妥善保存。2.跨统筹地区流动就业人员，有接受单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保手续。3.其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在 3 个月内到指定办理机构办理相关登记手续。4.本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的社会保险经办机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会监制
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