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国家二级保护和省地方重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称（姓名）：申请单位法人代表人（个人） 地址： 邮编：身份证明号：相关资格证文号：联系人：联系电话：传真： E-mail：序号 申请驯养繁殖物种中文名 申请驯养繁殖物种拉丁名 数量及单位 驯养繁殖场地面积（平方米） 投资规模（万元）12345驯养繁殖目的 科研 育种 展览 出售 其他（写明具体目的）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日区县（市）林业行政主管部门初审意见：签名： 盖章 年 月 日附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；饲养人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料。4、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
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