自杀意念与行为.doc

1、Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychological Disorders. World Health Organization, 1998.Geneva, Switzerland精神神经心理障碍一级预防世界卫生组织 1998 年日内瓦 瑞士第四章 自杀人们将杀死自己的行为称为自杀，因此自杀必须是个人在充分了解或能够预料到它的致命结局之后蓄意采取的行为；将非致命结局的自杀行为归为自杀未遂、企图自杀、准自杀或蓄意自伤行为。目前，此领域内的专家倾向于将自杀的概念扩大并以自杀行为代替自杀，但我们在本书中有理由继续使用传统的、已被人们接

2、受的自杀概念。为此，本书中主要的自杀预防措施是指意在阻止可能导致致命结局的行为的各种措施。它没有涵盖自杀未遂、自杀意念或其它自杀行为。概念模式与预防自杀有关的最重要的概念模式是医学模式、社会学模式和人类生态学模式。按照医学模式，疾病（预防的目标）是致病因子（病因） 、宿主（人类）和环境（生理、心理和社会环境）相互作用的结果。因此，预防疾病就需要先识别具体的病因或了解疾病是在什么样的环境或宿主状况下发生的。根据已被人们广泛接受的医学模式，自杀是精神障碍的一种迹象或结局；换句话说，精神障碍可被作为病因，自杀是结局及预防的目标。因此成功地治疗病人的精神障碍将会减少或预防自杀。可是，经验表明此种模式的

3、应用结果不太令人满意。文献综述的结果如下： 有关自杀的 12 项研究发现心理社会学干预或精神科干预对自杀的结局没有影响；但在研究自杀未遂与自杀的另外 9 项研究中，7 项研究发现心理社会学干预或精神科干预确实有效。 虽然没有明确的药物治疗方面的对照研究，但是开放性研究显示使用三环类抗抑郁剂对预防自杀无效；并且，实际上许多人是服用过量的三环类抗抑郁剂自杀的。但是，在锂盐治疗门诊接受锂盐治疗的病人的自杀死亡率与普通人群相似，因此提示锂盐治疗可能有某种保护作用。 对 6 项有关电痉挛治疗的对照研究的进行荟萃分析（meta-analysis） ，没有得到明确的结果。社会学模式可以追溯到 1897 年，

4、Durkheim 在其经典著作自杀中将自杀分为无聊性自杀（anomic suicide） 、利他性自杀、利己性自杀及宿命性自杀。他认为无聊性自杀是社会准则或标准缺乏或薄弱的结果，可被看作典型自杀。我们对资料进行分析的结果提示：性别、年龄、种族、婚姻状况、就业状况及移民状况与自杀有关。高危人群包括男性、老年人（以及最近一些地方的年轻人） 、少数民族、独居者、失业者及移民。在所有这些变量中，仅就业是可以直接干预的变量；其它变量有些是天生且无法回避的因素，如性别、年龄与种族，有些是难以控制的变量，如婚姻状况与移民。在这些可能导致自杀的变量中，每个变量都有具体的影响因素，因此，预防自杀就需要首先识别每

5、个变量中的哪些具体因素导致自杀；在这一点上，由于我们的分析依赖社会学及心理学概念，社会学模式显然成了心理社会学模式。从公共卫生角度，用心理社会学方法预防自杀的主要障碍是我们没有具体依据说明心理社会学方法对预防自杀有效。在现在几个有希望的方案中，由于开展时间不够长，无法据此做出一个可靠的评估；在已经评定的领域，没有明确的结果。人们广泛采取的干预措施之一可能是建立自杀干预中心，但其效果尚不肯定。人类生态学模式将自杀看作一系列独立但相互关联的因素与途径的最后一步，这一点译自：Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychological Di

6、sorders. World Health Organization, 1998. Geneva, Switzerland可归纳成图 3。根据此种模式，自杀行为的一级预防措施包括任何有利于减少这种行为发生率的方法，不论它们是否是调节触发因素。这种方法的目的是减少或限制接触自杀工具，它与其它方法（如那些主要是减少或控制自杀意念的方法）不同，主要是改变有潜在致命结局的行为并直接改变个体及周围环境。图 3.自杀：人类 -生态学模式社会文化环境物理环境 问题的大小在绝大多数可以得到有关资料的国家，自杀是所有年龄组前十位死因之一；在一些国家，自杀是 15 到 34 岁年龄组人群的前三位死因之一。报道的人

7、群年自杀率高达1/2200（如立陶宛） ，甚至在一些个别地区高达 1/1000（如福克兰群岛） 。据估计，全世界平均每年有 40 万人自杀。由于盛行的社会或宗教态度的影响，我们有理由认为一些地方的自杀数字被低估了 20%到 100%。我们在表 7 中罗列了一些国家的自杀率。如表所示，自杀造成的影响遍及发达国家和发展中国家（或许伊斯兰国家除外）以及文化传统相当不同的国家，如保加利亚、日本和瑞士。表 7.一些国家的自杀率 a不同性别自杀率 c国家 b 男 女 总自杀率 c阿尔巴尼亚（1993） 3 2 3阿根廷（1991） 9 3 6亚美尼亚（1992） 4 1 2澳大利亚（1993） 18 4

8、11奥地利（1996） 27 8 18白俄罗斯（1993） 49 10 28比利时（1992） 22 9 15巴西（1989） 6 2 4保加利亚（1994） 18 6 12加拿大（1992） 21 6 13智利（1989） 10 2 6捷克共和国（1996） 20 5 12芬兰（1995） 41 11 26致命结局非致命结局自杀行为自杀意图表 7.续不同性别自杀率 c国家 b 男 女 总自杀率 c芬兰（1995） 41 11 26法国（1994） 26 9 17德国（1995） 18 6 12希腊（1995） 5 1 3匈牙利（1995） 42 11 26拉托维亚（1995） 69 12 3

9、9立陶宛（1995） 81 13 45卢森堡（1993） 25 8 16马耳他（1993） 5 4 4毛里求斯（1993） 18 9 13墨西哥（1992） 4 1 3荷兰（1995） 11 6 9新西兰（1992） 24 6 14挪威（1994） 17 6 12波兰（1995） 25 4 14葡萄牙（1995） 9 3 6韩国（1991） 10 4 7俄联邦（1995） 73 11 41新加坡（1992） 12 9 11斯洛文尼亚（1995） 41 10 25西班牙（1993） 9 3 6瑞典（1995） 19 8 13瑞士（1994） 25 10 17塔吉克斯坦（1992） 8 3 5特立

10、尼达和多巴哥（1991） 19 5 12乌克兰（1992） 38 9 23英国（1995） 11 3 7乌拉圭（1990） 17 4 10美国（1991） 20 5 12乌兹别克斯坦（1995） 15 4 9委内瑞拉（1989） 8 2 5a 来源：参考文献 10 和 WHO 数据库。b 为可得到的最新数字。c 为全部年龄组每十万人口的率。另外，在欧洲，自杀与非致命性自杀未遂或蓄意自伤（其伤情严重到足以需要某种医疗帮助）的比例是 110。尚不知道某种方式蓄意自伤的实际人数，但实际比例可能高于101，因为蓄意自伤者常常不与医疗机构接触。在北美和欧洲，4-5%的 15 岁或以上年龄人群在某段时间曾

11、企图自杀或蓄意自伤。研究结果提示自杀和自杀未遂之间存在特征性差异；二者在所选择的自伤方式、临床特征（如精神科诊断和治疗） 、心理特征和人格类型方面完全不同。二者在年龄、性别和行为的情感诱因方面也有差异。可是，两组人群的社会经历（如无业或失业）非常相似。显然，根据这些资料我们认为自杀是一个重要的公共卫生问题，并且需要制定出有效的预防策略以防止人们采取这种非常性及致死性行为。危险因素精神障碍（包括酒精与物质滥用）是自杀最重要的危险因素，因此预防和治疗精神障碍毫无疑问会显著降低自杀数字。普遍认为美国与欧洲 90%以上的自杀者在死亡当时有一种精神障碍，自杀者中 80-85%患有抑郁症及酒精依赖这两种精

12、神障碍。许多其它研究支持这些结论。例如，在一项抑郁症、躁狂或精神分裂症病人的随访研究中，与正常对照组相比，在随访期的 3 或 4 年内 9-11%的精神病人死于自杀，但正常对照组没有一例死于自杀。在另外一项对 5412 例住院精神病人的研究中，急性或慢性精神分裂症、情感障碍或患有酒精或其它药物滥用的病人的自杀危险性是对照组的 11-67 倍。因此着重强调的是，精神病的发病率对于自杀的发生与预防来说都是极其重要的。但是，也有一些迹象表明，在自杀人群中抑郁症及物质滥用与其它精神科疾病的比例不象以前人们想象的那样大。我们对 13 项大型研究的数据进行了综合分析，分析了普通人群和精神病人群自杀案例的精

13、神科诊断，从中无法得出一个较清晰的印象（表 8） 。其中一些研究包括一家医院多年的案例，而其它研究包括一个地区几年的全部自杀案例。表 8. 5588 例自杀案例的精神科诊断诊断 诊断数目 a 占全部数目的百分比脑器质性综合征 308 5%物质滥用 947 16%精神分裂症 612 10%情感障碍 1400 24%神经症与人格障碍 1340 22%其它精神障碍 1259 21%无精神科诊断 137 2%a 诊断数目大于案例数目是因为一些案例有多种诊断。情感障碍是最常见的诊断（占 24%） ，其次是神经症和人格障碍（22% ）和其它精神障碍（21% ） 。这些数字无法证实以前的有关报道，即自杀人群

14、中 60-80%被诊为抑郁症，我们认为在与自杀有关的所有精神障碍中抑郁症所占份额较低。治疗抑郁症患者可能对其有益，但不能期待全球自杀死亡率会因此显著降低。根据简单的流行病学原理，即使抑郁症治疗 100%有效，在某一特定人群中所有抑郁症患者接受抗抑郁治疗（即有效率 100%） ，自杀死亡率仅会降低 30%。一般说来，接受恰当治疗的抑郁症患者不到 50%，并且治疗的有效率不到 70%，因此治疗抑郁症只能降低自杀死亡率的 10%左右。Goldstein 等人的研究结果证实了这一点，他们随访了近 2000 例高危情感障碍住院病人，发现 46 例患者自杀，而从他们的基线临床资料中不可能识别出其自杀迹象。

15、自杀的其它危险因素包括男性、50 岁以上、独居以及患有躯体疾病。对于酒精依赖者，最近失去亲人是一个危险因素。对于精神病人，以前的自杀未遂史是自杀的高危因素。在6 至 14 岁期间失去父亲或母亲的儿童是以后自杀的一个常见高危特殊人群。从使用自杀工具的角度可以解释自杀率的一些差别。例如，瑞典国内煤气去毒处理之后，自杀率与使用煤气自杀的数目降低。限制使用手枪之后，15 到 24 岁人群的自杀率降低。最近的一项研究发现家庭中存放枪支与自杀的高危险性有关。同样的研究发现自杀者更愿意独居、服用兴奋剂、滥用药物或酒精；这些结果与已知的自杀危险因素一致。最近有人在一项研究中评估了使用致命自伤工具对自杀率的影响

16、，他们发现各个社区自杀率的不同很大程度上与自杀方式的可及性不同有关。纽约州各个县不同的总自杀率几乎可以全部用自杀方式的可及性不同来解释。自杀方式包括从高处跳下、服用过量的合法处方药与吸入一氧化碳。最后，一些人群的自杀危险性高于普通人群，如移民、土著人（如美国印第安人） 、配偶或伴侣曾经自杀过的那类人群或囚犯。预防措施预防措施包括识别高危人群（见上述）及限制具体自杀工具的使用。早期干预可能对预防一些高危人群的自杀有效。例如，针对移民的自杀干预措施包括帮助他们适应移居国的生活，向他们提供语言培训、受教育机会和就业机会以加快他们的适应过程并从整体上促进移民的精神健康。可以将同样的干预措施用于土著人群

17、。限制自杀工具的使用可以降低自杀率。Oliver 和 Hetzel 首次提出自杀工具的方便性（在他们研究的案例中是镇静剂）和自杀率之间的关系。对这一观点的争议维持了一段时间，一部分人认为限制某一种具体的自杀工具的使用之后，采用这一方式自杀的人群将转而采取另外一种自杀方式；另外一部分人认为大多数人不会出现这种自杀方式的转移，因此自杀率会以一定比例降低。按照可及性概念，自杀工具是否方便易得通常预示不同的自杀率；例如，当开枪自杀是一种最有效的自杀方式之一时，不难看到枪支的方便易得会造成自杀率的提高。预防自杀的步骤如下： 精神科治疗 控制枪支 煤气去毒处理 控制有毒物质 负责任的传媒报道精神科治疗既然

18、精神障碍（特别是抑郁症和酒精滥用）是自杀的一个重要危险因素，因此对于许多自杀案例的预防来说，早期识别与治疗这些疾病毫无疑问是一种重要的干预措施。培训执业医师和初保人员诊断与治疗抑郁症患者的教育计划可能尤其重要。在一项研究中，介绍此种教育计划之后一年自杀率显著降低。最新的研究证明接受维持治疗的抑郁症病人的自杀率降低。主要的预防措施应该是向社区提供优质的普通精神卫生服务。对于整个社会来说，需要寻找办法消除对精神病患者的歧视。控制枪支几项研究显示家庭拥有枪支与自杀率高有关。依法限制使用枪支可能对自杀率的降低有益。立法人员应当规范枪支生产、向个人出售及携带武器的所有细节；警察机关帮助监督任何法律的执行

19、情况，而公民联合会可以促使人们遵守这一法律。煤气去毒在这一领域可以设想两条方案：民用煤气与汽车尾气的去毒处理。一些国家（如日本、瑞典和英国）的民用煤气去毒处理与自杀率的降低及使用民用煤气自杀的数目降低有关。有迹象表明，汽车尾气中一氧化碳的含量降低与自杀率的降低有关。卫生部门在这一领域的主要作用是向提倡煤气去毒的团体提供支持。负责批准、检查和提供民用煤气的权利机关应确保民用煤气被吸入时没有可以导致死亡的有毒物质。生产商以及交通和环境部门可以采取措施减少汽车尾气中一氧化碳的含量。控制有毒物质的使用在许多地方，服用有毒物质（如杀虫剂、除草剂）是较常用的自杀方式。在一些地方，可以通过限制使用这些物质来

20、降低自杀率。在另一些地方，人们常常有意或无意地将酒精类饮料或其它精神活性物质与其它有毒物质合用，从而导致死亡。卫生部门在这一领域的主要作用是通知有关部门具体的危险性并对中毒自杀进行监测。卫生部门负责清楚地警告病人酒精或其它精神活性物质与其它处方药物混用存在的危险。通常由农业和环境部门负责杀虫剂、除草剂和类似物质的控制。不同地方酒精销售和广告的责任不同，但是有关部门应当研究恰当的办法以减少酒精滥用的危险。Oliver 和 Hetzel 首先注意到自杀死亡率与镇静剂的使用有关，随后发现其它药物的使用与自杀有关。死亡率的不同与服用过量抗抑郁剂有关，这一点提示病人的处方药可能成为自杀工具。对此一种可选

21、择的办法是医生对有自杀危险的病人不开大量的有可能致死的药物，如三环类抗抑郁剂。然而，一个安全而折衷的办法是既方便病人取药（例如，这依赖于病人接受医疗服务和重复开药的可行性）又保证处方安全。医药公司通过生产规格和包装恰当的药物以大大减少因服用过量药物而死亡的危险性。负责的媒体报道减少大众媒体不必要的报道可能对降低自杀率有帮助，特别是盲目模仿性自杀。维也纳地铁的自杀新闻报道与随后的自杀率升高有关，加拿大、荷兰、英国、美国和其它国家的研究证实了这一点。显然，一个社区的行为变化可使自杀率不同：单纯关注一些自杀事件可能导致其它自杀事件。因此，传媒在报道自杀时，可以通过对刊登生动的自杀照片进行限制、减少不

22、必要的细节描述以及要求自杀新闻不要太引人入胜等方式承担起应负的责任。设置物理屏障除了上述干预措施外（科学研究已证实其效果） ，我们也想到一些其它干预措施，如对于高层建筑物和高桥，可以设置栅栏，这样也可能对降低自杀率有益，虽然尚无肯定的依据支持这一想法。在一些常常被作为从高处跳下的自杀地，采取此类措施限制自杀者靠近这些地方可能会有所帮助。预防自杀的步骤 识别与治疗抑郁症患者 限制使用枪支 家用煤气和汽车尾气的去毒处理 控制有毒物质和药物的方便易得 传媒对自杀的报道不要太引人入胜 设置屏障以阻止从高处跳下SUPRE-WHO预防自杀行为：共同的任务 1背景:问题 2000 年，估计死于自杀的人数一百

23、万左右：“全球”总死亡率为 16/10 万（表 1） ，即每 40 秒有一人死亡。 近 45 年来，全球自杀死亡率增加了 60%（图 1） ，目前，自杀是 15-44 岁人群（无论男女）的三大死因之一；这些数字还不包括比自杀死亡还多 20 倍的自杀未遂人数。 1998 年，全球自杀占所有疾病总负担的 1.8%，2020 年，已实行市场经济的前社会主义国家估计自杀占疾病总负担的 2.4%（表 2） 尽管传统上老年男性的自杀率最高，但青年人的自杀率已上升，无论在第三世界国家、发达国家还是发展中国家，青年人是高危人群。 90%以上的自杀与精神障碍（尤其是抑郁和物质滥用）有关（表 3） ；但是，自杀是

24、许多复杂的社会文化因素的结果，并且更可能发生于社会经济、家庭及个人危机期间（如情感受损、被解雇、不忠） （图 2）有效的干预 限制自杀者接触常用的自杀工具的干预策略（表 4）能有效降低自杀率， （图 3-6） ，这一点已被证明；但是，有必要采取多种方法，包括其它的干预措施及机构，如危机干预中心。 有证据表明，预防和治疗抑郁症、酒精和物质滥用采取可降低自杀率（图 7） 。 以学校为基础的干预包括危机处理、增强自尊、发展应付技能和理性做出决定，已有依据表明这些措施可降低青年人的自杀率（图 8） 。挑战和障碍 由于根本没把自杀看作一个主要问题且禁止在许多社交场所公开讨论它，所以从全球来说，对预防自杀

25、的重视不够。事实上，只有极少数国家（表 5）优先考虑对自杀进行预防。 对自杀鉴定和报道的可靠性是值得探讨改进的一个问题。 显然，预防自杀需要卫生部门及社会各界的参与，如教育、劳动、公安、司法、宗教、法律、政治、媒体等，共同寻求一种创新的、综合性的干预措施。目的本计划总的目的是降低自杀死亡率和自杀行为的发生率，打破对自杀的禁忌，联合政府与公众，从整体的角度克服障碍，以减少自杀的发生。具体目的是：1. 不断减少自杀和自杀未遂的数量，特别是减少发展中国家和社会经济转轨国家中自杀或自杀未遂数量。来自：世界卫生组织（WHO）高级委员会 1999 年 4 月 5 日会议批准的文件2. 尽可能早地识别、评估

26、和清除那些可导致年轻人轻生的因素。3. 提高对自杀问题的认识。对那些有自杀想法和自杀未遂以及他们的家属、亲朋好友乃至自杀致死者的亲朋好友提供心理社会支持。世界卫生组织策略初级卫生保健策略要考虑两种基本因素： 组织全球范围的地区和国家多层次的活动，提高对自杀行为和有效预防的意识。 提高国家对制定与评价自杀干预政策和计划的能力，应开展如下一些适合国情的自杀干预工作。 对危险人群的治疗和支持（如抑郁病人、老年人、年轻人） 减少自杀的途径和方法（如有毒物质、枪支） 加强自杀幸存者的网络建设 培训基层医务人员和相关人员 一些国家自杀现象的特征：A 总体自杀率特别高（如中国、古巴、立陶宛、毛里求斯、马绍尔群岛、俄联邦、斯里兰卡）A 自杀者多见青年或年轻女性A 预防自杀已受到特别关注，将要得到优先考虑。 与当地官员及政府有关部门密切合作实施评价该计划，并需得到强力部门（Task Force）的支持。管理这个计划由精神卫生部门实施，由总部的不同部门（如卫生系统、儿童青年少卫生与发展，物质滥用，老年化，化学物的安全） ，世界卫生组织地区部门，联合国的机构（如联合国、国际劳工组织、联合国儿童基金会和联合国教科文组织） ，有关非政府组织（表 9）以及世界卫生组织协调执行。