临床实践体系和实践模式的研究与实践.ppt

1、宫缩乏力 协调性（低张性） 原发性 宫缩异常 继发性 不协调性（高张性） 宫缩过强 协调性 （急产） 不协调性 强直性宫缩 子宫痉挛性狭环,宫缩异常分类,复习,潜伏期延长 活跃期延长活跃期停滞 胎头下降停滞胎头下降延缓 第二产程延长第二产程停滞 滞产,产程曲线异常的8种情况,复习,第十章 分娩期并发症妇女的护理Care of the Woman with Complications During Delivery,主讲人: 安力彬 职 称: 教 授,第一节 胎膜早破 (Premature Rupture of Membranes)第二节 子宫破裂 (Rupture of the Uterus)

2、第三节 羊水栓塞 (Amniotic fluid embolism)第四节 产后出血 (Postpartum hemorrhage),第一节 胎膜早破（Premature rupture of membranes, PROM） 胎膜破裂发生在临产前满37周后： PROM of term （足月胎膜早破）不满37周： preterm PROM （足月前胎膜早破）病因 上行感染（羊水细菌培养28%-50%呈阳性）、羊膜腔内压力升高、宫颈内口松弛、胎膜发 育不良、刺激等。,临床表现 * 突感较多液体自阴道流出，无腹痛等产兆。 * 可呈间歇性，腹压增加即流出，上推胎先 露，则有羊水流出。 * 若被胎粪

3、污染，液体呈黄绿色，感染严重 时，可有臭味并伴发热，母儿心率增快，,护理评估 * 胎膜早破1. 阴道窥器检查：宫颈口有液体流出，后 穹隆有含有胎脂样物质的积液。2. 阴道液 PH值测定6.5 正确率达90%， 但有假阳性。3. 阴道液涂片：检查羊齿叶状结晶； 苏丹染色，见到黄色脂肪小粒。4. 羊膜镜检查：无前羊膜囊,* 羊膜腔感染经腹羊膜腔穿刺：羊水细菌培养金标准 羊水涂片白细胞计数护理诊断有感染的危险：与病原体上行感染有关 （产前、产时与产褥感染）有胎儿和新生儿受伤的危险: 与脐带脱垂、 早产、肺部不成熟和胎儿受压有关,处理原则足月破膜者：观察1218h，多数自然临产； 18h仍未临产且无头

4、盆不称引产。足月前破膜者： 1.期待治疗：妊娠28-35W、无感染、羊水平段3cm 抗生素；补充羊水；肾上腺糖皮质激素； 宫缩抑制剂 2.终止妊娠： 肺成熟或明显感染征象，立即终止妊娠。,预期目标孕妇无感染胎儿无并发症发生护理措施* 密切观察胎儿情况：胎心、胎动和羊水* 预防脐带脱垂：左侧卧位，抬高臀部* 积极预防感染：新洁尔灭棉球擦洗会阴* 健康教育：指导适量补充维生素,Case study 1,28岁农村经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，乘车到某大医院就诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。既往：2年前曾行剖宫产术分娩1女婴。 查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛

5、，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。 思考产妇的死因？,第二节 子宫破裂Uterine Rupture 子宫体或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。其发生率是衡量产科质量的标准之一。分类 根据原因：自发性和损伤性破裂 部位：子宫体和子宫下段破裂 程度：完全性和不完全性破裂,原因 瘢痕子宫（较常见）； 胎先露下降受阻；宫缩剂使用不当； 手术创伤（宫口未开全行阴道助产）临床表现 典型临床表现为：病理性缩复环（pathologic retraction ring）、子宫拒按和血尿； 分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,1. 先兆子宫破裂 症状：产妇烦躁不安、呼吸与心率加快、 下腹

6、剧烈疼痛、血尿 体征：梗阻性难产时，子宫体与子宫下段 之间形成病理性缩复环，可上升平 脐或脐上，下段膨隆，压痛明显， 胎心率改变或听不清,病理性缩复环 （pathologic retraction ring）,2. 完全性子宫破裂 症状：撕裂样剧痛后暂时缓解，随后逐渐 加重，休克征象。 体征：撕裂样剧痛后子宫收缩骤然停止，全 腹压痛与反跳痛，缩小的子宫、宫旁 有胎体，胎心与胎动消失，阴道可见 鲜血流出。,处理原则1. 先兆子宫破裂 抑制子宫收缩、剖宫产术2. 子宫破裂 抗休克、手术、预防感染,护理评估 1. 病史 子宫手术史、头盆不称、催产素使用等 2. 身心状况 重点：临床表现及情绪变化 3

7、. 诊断检查 * 生命体征与腹部检查 * 实验室检查：血红蛋白下降、WBC,可能的护理诊断 疼痛：与强直性子宫收缩或血液等刺激 腹膜有关 肾、外周组织灌注无效：与大量出血有关 预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关 预期目标 强直性子宫收缩得到抑制，疼痛减轻； 血容量得到控制； 产妇哀伤程度减低；,护理措施 1. 预防子宫破裂 加强产前检查、提前住院待产、 避免滥用催产素 2. 先兆子宫破裂阶段 密切观察产程；术前准备 3. 子宫破裂阶段：抗休克、观察生命体征 4. 心理支持,Case study 2,26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼

8、吸困难。查体：BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿落啰音，子宫出血不止。,问题：,可能的诊断是什么？ 发生的原因是什么？ 应如何处理？,第三节 羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism, AFE 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起 肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血和肾功 能衰竭等一系列病理性改变，是极严重的 分娩并发症。 死亡率达 80% 以上。 病因 不清。与羊膜腔压力过高、血窦开放有关。,病理生理羊水中有形成分 形成小栓子 肺血管反射性痉挛 肺小血管机械阻塞 1. 肺动脉高压 右心衰竭,肺组织释放血管活性物质,病理生理 羊水中抗原成分 变态反应 2.过敏性休克

9、支气管痉挛、粘膜分泌亢进 肺血管痉挛 肺通气换气功能降低,病理生理 羊水中促凝物质 3、DIC 血液高凝状态 羊水中纤溶激活酶全身出血、 高凝状态转入纤溶状态血液不凝,外源性凝血系统,病理生理 DIC 、休克 肾脏微血管缺血 急性肾小管坏死 少尿、无尿 4、肾功能衰竭,病理生理 有形成分 形成栓子羊水 抗原成分 变态反应 凝血活酶 引起DIC 肺动脉高压、休克、急性肾衰,临床表现发病特点： 起病急骤，来势凶险。发病时间： 分娩过程中、尤其是胎儿娩出 前后的短时间内。典型临床表现： 三个渐进阶段 1. 心肺功能衰竭和休克 2. DIC引起的出血 3. 急性肾功能衰竭,1. 心肺功能衰竭和休克 突

10、然寒战、呛咳、烦躁不安； 随即呼吸困难、发绀、心率增快、昏迷； 肺部湿啰音、血压下降、四肢厥冷等。2. DIC引起的出血 大量阴道流血、切口及针眼渗血，全身 各系统出血，血液不凝。3. 急性肾功能衰竭 少尿、无尿和尿毒症。,处理原则 确诊羊水栓塞后立即抢救产妇。 * 纠正缺氧； * 抗过敏和抗休克； * 防治DIC和肾功能衰竭； * 预防感染；护理评估1. 病史: 重点评估诱因：胎膜早破、人工 破膜、前置胎盘、强直性宫缩等。,2. 身心状况 是否有先兆症状及各阶段临床表现；3. 诊断检查 体格检查：皮肤粘膜、阴道与切口出血、心率增快、肺部可闻湿罗音。 X线检查：双肺弥漫性点、片状阴影， 右心扩

11、大；,心功能检查：心电图与彩超提示右侧房、 室扩大，心排量减少； 实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。护理诊断 气体交换受损：与肺动脉高压和肺水肿有关 肾、外周组织灌注无效：与DIC有关 有胎儿窘迫的危险：与母体循环受阻有关,预期目标护理措施 1. 羊水栓塞的处理 （1）改善低氧血症 * 保持呼吸道通畅 面罩给氧、气管插管、气管切开 * 解除肺动脉高压 婴粟碱与阿托品合用，扩张肺小动脉,（2）抗过敏 改善低氧血症同时，迅速抗过敏。 首选应用氢化可的松（3）抗休克 * 补充血容量； * 升压药； * 纠正心衰； * 纠正酸中毒；（4）防治DIC 早期应用肝素钠，后用抗纤溶药物,（5）预防肾衰

12、（6）预防感染（7）产科处理 * 胎儿娩出前发病，待产妇病情稳定后 行剖宫产术 * 若第二产程发病，根据情况阴道助产 * 产后大出血，出血不止，术前准备 * 一旦发病，立即停止滴注缩宫素；（8）心理支持,2. 羊水栓塞的预防 加强产前检查、注意诱发因素； 密切观察产程、正确应用缩宫素； 掌握破膜时间、减少羊膜穿刺； 结果评价 1. 病人呼吸困难等症状改善 2. 病人出血停止，血压及尿量正常 3. 胎儿或新生儿无生命危险,Case study 3产妇产后 2小时，阴道流血量多伴血块，自觉心慌、头晕、出冷汗。查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐

13、上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约 850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。,问 题：产妇出血的原因是什么？如何避免？怎样护理这类患者？,第四节 产后出血Postpartum hemorrhage，PPH胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml， 是分娩期严重并发症，也是产妇死亡最常 见的原因。 发病率占分娩总数 2%-3%,病因 1. 子宫收缩乏力：最主要的原因 2. 胎盘因素: 滞留、粘连、残留、植入 3. 软产道裂伤 4. 凝血功能障碍 临床表现阴道流血：注意阴道流血量、自觉症状与体征是否相符 尤其是阴道流血不多但失血症状和体征明显,休克症状：头晕、面色苍白、血压下降、 脉

14、搏细数、子宫轮廓不清等；处理原则 查明原因、立即止血、纠正休克、预防感染护理评估 1. 病史 2. 身心状况：出血所致症状的严重程度； 精神状态；,3. 诊断检查 (1) 评估产后出血量 称重法：重量g/1.05g/ml = 失血量 ml 容积法：量杯测量 面积法：10cm 10cm = 10 ml (2) 测量生命体征 (3) 宫底高度和质地；胎盘和胎膜完整性； (4) 软产道检查: (5) 实验室检查：血常规、出凝血时间等,可能的护理诊断潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与抵抗力降低及手术操作有关预期目标血容量恢复，生命体征平稳；产妇无感染症状护理措施 1.迅速止血、纠正休克、预防感染

15、2.预防产后出血 3.心理护理，健康教育,1. 针对原因止血、纠正休克、控制感染 (1) 子宫收缩乏力 * 导尿 * 按摩子宫； * 应用宫缩剂； * 填塞宫腔； * 结扎盆腔血管； * 切除子宫 (2) 胎盘滞留 徒手剥离胎盘，残留部分钳刮； 胎盘植入需手术切除子宫；,(3) 软产道裂伤：切开血肿、缝合止血 阴道与会阴裂伤缝合：第一针超过裂伤 顶端0.5cm，不留死腔，注意直肠(4) 凝血功能障碍： 输血和血小板等；抗休克；2. 预防产后出血 （1）妊娠期 * 加强产前保健 * 高危孕妇提前住院待产,（2）分娩期 * 第一产程： 密切观察、保证产妇休息、 避免产程延长 * 第二产程： 适时助产、保护会阴、 避免胎儿娩出过快 * 第三产程： 关键。避免过早牵拉脐带、 认真检查胎盘胎膜和软产道,（3）产后期 产后 2小时 是出血发生的高峰。 注意观察宫缩、阴道流血及产妇生命体征； 做好输液准备，做好保暖；3. 心理护理与健康教育 指导其早期哺乳、排空膀胱、加强营养 晚期产后出血：分娩 24小时后，于产褥 期发生子宫大量出血。,护理评价（一）产妇没有失血性休克（二）产妇没有感染（三）产妇子宫复旧好、生活自理思 考： 评估产后出血应注意哪些方面？ 如何对产后出血的产妇开展出院指导？,