急性单纯性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术临床路径.DOC

1、急性单纯性阑尾炎 （ 经腹腔镜阑尾切除术 ）临床路径 一、急性单纯性阑尾炎 （ 经腹腔镜阑尾切除术 ） 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ ICD10： K35.900/35.907） 行经腹腔镜阑尾切除术（ ICD9-CM-3： 47.01001） （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）； 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气 试验、闭孔内肌试验； 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶； 4.辅助检查：

2、腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右 下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成； CT； 5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊； 疑似妇科疾病时，请妇科会诊。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南 外科学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.诊断明确者，建议手术治疗； 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重 内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗； 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为 7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合 ICD10： K35

3、.900/K35.907 急性单纯性阑尾炎疾病编码； 2.有手术适应证，无手术禁忌证； 3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 1 天，所必须的检查项目。 1.血常规、尿常规； 2.凝血功能、肝肾功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.心电图； 5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则（ 国 卫 办 医发 2015 43 号） 选择用药； 2.预防性用

4、药时间为术前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始时； 3.如手术时间超过 4 小时，加用 1 次； 4.无特殊情况，术 后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为住院当天。 1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3.病理：术后标本送病理检查。 4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复 7 天。 1.术后回病房平卧 6 小时，继续补液抗炎治疗； 2.术后 6 小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食； 3.术后 2 3 天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理； 4.术后复查血常规。 （十） 一

5、般情况、切口情况、第一诊断转归。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）有无变异及原因分析。 1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行 期阑尾切除术，术前准备同前。 2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增 加。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 （十二）费用标准： 8000 元。 二、急性单纯性阑尾炎 （ 经腹腔镜阑尾切除

6、术 ） 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 急性单纯性阑尾炎 （ ICD10： K35.900/K35.907） 行 经腹腔镜阑尾切除术（ ICD9-CM-3： 47.01001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标 准住院日： 7 天 时间 住院第 1 天（急诊手术） 住院第 2 天（ 术后第 1 天） 住院第 3 天（ 术后第 2 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查

7、结果 完成术后第 1 天病程记录 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2 天病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 临时医嘱： 术前禁食水 急查血、尿常规（如门诊未查） 急查凝血 功能 肝肾功能 感染 性疾病筛查 心电图 胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片 右下腹彩超 长期医嘱： 级护理 术后半流食 长期医嘱： 级护理 术后半流食 临时医嘱： 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 术前准备 术前宣教 观察患者病情变化 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 观察患者一般状况，切口情况 患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患

8、者是否排气 饮食指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医师 签名 时间 住院第 4 天（ 术后第 3 天） 住院第 5 天（ 术后第 4 天） 住院第 6-7 天 （ 术后第 5-6 天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 复查血常规及相关生化指标 完成术后第 3 天病程记录 观察患者切口有无血肿，渗血 进食情况及一般生命体征 观察切口情况，有无感染 检查及分析化验结果 检查切口愈合情况 与 换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出 院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： 级护理 半流食 临时医嘱： 复查血常规及相关指标 长期医嘱： 级护理 普食 临时医嘱： 通知出院 主要护理工作 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 观察患者一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，促进肠 功能恢复 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 无 有 ，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医师 签名