1、（ 建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表 建设单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 企业登记注册机关名称 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建设项目所在单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产 负责人 企业登记注册机关名称 申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 设 单位名称 2 计单位 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围
2、法定代表人 项目负责人 对建设项目投入 试生产（使用） 的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备 试生产（使用） 条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 施工单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入 试生产（使用） 的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备 试生产（使用） 条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 监 单位名称 3 理单位 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范
3、围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入 试生产（使用） 的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备 试生产（使用） 条件等）： 负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 4 申请文件、材料清单（在“”中用 “”勾选 ）： 试生产（使用）方案备案表； 试生产（使用）方案； 设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见； 专家对试生产（使用）方案的审查意见； 安全设施设计重大变更情况的报告； 施工过程中安全设施设计落实情况的报告； 组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告； 建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）； 建设项目质量监督手续（复制件）； 主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员 名单； 从业人员安全教育、培训合格的证明材料； 劳动防护用品配备情况说明； 安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单； 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
