1、 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 填写说明 1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政政部门审批 。 2、填写时使用黑色或蓝色钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、 申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。 4、 呈报申请书时，所提交的材料均采用 A4 纸格式。 6、本申请书一式一份 项目名称 项目地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址
2、邮政编码 设计单位 预评价单位 职业病危害类别 轻微 一般 严重 申请类别 备案 审核 申报材料： 1. 申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函 （ 2 份） 2. 建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书 （ 2 份 ） 3. 属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件） （ 2 份 ） 4. 建设项目职业病危害预评价报告 （ 1 份） 5. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （ 1 份） 6. 建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名） （ 1 份） 7. 职业病危害预评价报告修改说明 （ 1 份） 8. 职业病危害 预评价工作委托书（复印件
3、） （ 1 份） 9. 委托申报的，应提供委托申报证明 （ 1 份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 （一）建设项目职业病危害预评价报告审核或备案申请材料： 1申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（原件 2 份）； 2建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（原件 2 份，加盖申请人公章）； 3建设项目职业病危害预评价报告（原件 1 份）； 4职业病危害预评价机构的资质证明（复印件 1 份）； 5建设项目职业病危害预评价报告 专家评审意见（需专家评审的，含复核意见、专家签名）（原件 1 份）； 6职业病危害预评价报告修改说明（有修改的，应加盖评价单位公章，并标明修改日期）（原件 1 份）； 7职业病危害预评价工作委托书（复印件 1 份，验原件）； 8委托申报的，应提供委托申报证明（原件 1 份），经办人身份证（复印件 1 份，验原件）； 9营业执照、企业名称核准通知书或事业单位法人证书（复印件 1 份，验原件）。 法律依据：中华人民共和国职业病防治法第十五条；建设项目职业病危害分类管理办法第十三条；建设项目卫生审查 规定（卫监督发 2006 375 号）第五条及本实施办法规定。
