1、建筑工程施工许可证延期申请表 工 程 概 况 工程名称 工程地点 建设规模 幢数 工程造价 万元 最大跨度 米 结构类型 /层数 地上 层 地下 层 延期后开工竣工时间 年 月 日 至 年 月 日 基坑深度 基坑面积 支护形式 发 包 情 况 建设单位 资质等级 联系人及电话 监理单位 资质等级 联系人及电话 监理总监 总监注册号 施工单位 资质等级 联系人及电话 项目经理 项目经理证号 设计单位 资质等级 联系人及电话 勘察单位 资质等级 联系人及电话 施工图审查机构 资质等级 联系人及电话 支护工程设计单位 资质等级 联系人及电话 发 包 范 围 房屋建筑 施工总承包 专业承包 其中专业内
2、容包括： 主体工程 地基与基础 钢结构 建筑防水 电梯安装 幕墙 金属门窗 管道 消防 机电设备安装 电信 电子 送变电 智能化 高耸构筑物 园林古建筑 其他： 市政公用 施工总承包 专业承包 其中专业内容包括： 土石方桥梁隧道城市交通安全设施城市交通通信、监控、收费综合系统 城市轨道交通 城市及道路照明 电信 管道 环保 其他： 工程性质 基础设施和公用事业工程建设项目 使用国有资金投资或国家融资的工程建设项目 集体经济组织投资的工程建设项目 村集体经济组织投资的工程建设项目 私营或外商投资的工程建设项目 其他： 资金来源 国家融资 %；国有 %；政府 %；集体 %；村集体经济组织 %；私营 %；外资 %；其他 % 原施工许可证号 延 期 理 由 正宁县住建局： 该工程已于 年 月 日取得施工许可证，编号为： ，因为 ，现申请施工许可证延期，延期后开工日期为 年 月 日，竣工日期为 年 月 日。 建设单位（印章） 法定代表人（签名）： 年 月 日
