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兰州大学学生家访情况登记表注：本页中，走访非家庭经济困难学生，涉及学生家庭经济情况的信息可不填写，在家访综述中写明其他情况。姓 名 性别 出生年月 民族 户口类型家庭所在地详细地址： 邮编： 家庭电话：姓名 与本人 关系 出生年月 工作（学习）单位 职务/职称 受教育 程度 年收入（元）是否享受城镇/农村医疗保险健康状况家庭主要成员基本情况家庭类型 孤儿 准孤儿 单亲 残疾 烈士子女/优抚家庭 低保户 建档立卡贫困户 其他家庭收入主要来源 ，当年各种收入总计 元，负债情况（注明原因和金额）学费来源 家庭收入；非家庭成员资助；非助学贷款类借款；助学贷款；其他 家庭提供的生活费 元/月是否有土地被有偿征用否 是 是否为拆迁户否 是家畜种类及数量种类 数量 种类 数量 是否有退耕还林 面积 亩住房类型自建楼房；自建平房；商品房；经济适用房；福利房；借住亲戚朋友房屋；租房；其他 住房面积： 平方米家中是否拥有大型农业机械/交通工具 否 是 （类型： 价值： 万） ；家庭所在地是否贫困县： 否 是（国家级）家庭经济情况相关信息近 2 年家中遭遇的突发事故（如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失）对学校工作的意见和建议家访综述签名： 日期： 年 月 日兰州大学学生奖助中心制表
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