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抚养心灵心理成长网络小组活动报名表.doc

1、 抚养心灵 让生命更美好联系我们:QQ168195392 电话 186 222 58273 邮箱: 网址:抚养心灵系列心理活动报名表个人基本资料信息 * 为必填项。以下所填写信息供报名、录取参考、以及有可能核对所填写参加培训活动信息是否真实时使用。所报名的是*( )括号内填写字母A、意象对话生命树心理成长网络小组 B、意象对话精勤深度心理成长网络小组C、心疗长程小组姓 名 * (身份证姓名) 民 族 *性 别 * 年 龄 *文化学历 * 宗教信仰 *籍 贯 * 住址城市 *职 业 * 出生日期 *(同身份证)电 话 * QQ邮 箱 *身份证或护照号码 *请真实的回答下面问题, 供我们做为录取您

2、参加活动的参考。1.您是否心理专业人士?是可多选。*A、不是( )B、劳动部三级心理咨询师( )C、劳动部二级心理咨询师 D、心理学院校系老师( )持有其它心理专业资质,请在下面描述:2.有没有家庭成员或朋友一起参加今次这一个课程? *如果有,请填写他的姓名/关系。 姓名: 关系:3.请简述您的心理成长困惑及为何希望参加本活动,参加活动的目的?*4.您参加过哪些心理学培训和成长类课程、工作坊,时间、城市、授课老师。*抚养心灵 让生命更美好联系我们:QQ168195392 电话 186 222 58273 邮箱: 网址:5.您是否从事心理行业工作,如有,请简述:*6.您是如何得知本活动信息的?*

3、7.您有没有任何身体方面的健康问题或疾病?有没有中重度的心理健康问题? 如有,请据实详述(症状,已病多久、治疗情形,现在状况等) 。 *8.您觉得自己的人生现状像什么色彩?您希望达到的人生状态像什么色彩?如果用一些符号图形来表现,会用什么样的图形代表您的人生现状,什么样的图形代表您理想的人生状态?9.报名网络小组,请在此帖上您最近的自然照片至少一张(也可随邮件的附件发送) 。10.可选择多种参考图形组成符合您心中所表达的图形,参考图形:十字形、圆形、曲线、长方形、多边形、梯形、正方形、椭圆形、直线、五角形等。可以用文字描述,最好画出图形来表达。*选择报名即表示您熟读和同意招生简介中的内容和相关提示说明,表示您承诺遵守心理道德,如保密原则等;表示您无条件遵守相关小组的后续原则。请在此签名:请发送报名表至 了解心理成长小组活动等请访问

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