浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则.doc

1、浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则第一章 总则第一条 为进一步提高浦东新区新型农村合作医疗制度的统筹层次，完善补偿机制，提高农民医疗保障水平，加大抗风险能力，推动新区新型农村合作医疗工作的均衡发展，根据 浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见，制订本实施细则。第二条 本实施细则适用于参加浦东新区新型农村合作医疗制度的农村居民。第二章 统筹内容浦东新区新型农村合作医疗（以下简称新农合）主要有普通门急诊统筹、住院及门诊大病统筹、大病减 贫补助统筹三项。第三条 普通门急诊统筹、住院及门诊大病统筹指通过设立统筹基金分别对普通门急诊、住院及门诊 大病费用进行补偿。 门诊 大病包括慢性肾衰竭（重症尿毒症、

2、血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗）、 恶性肿瘤（化、放疗、介入抗肿瘤治疗期间，不包括康复治 疗期）、白血病、精神病四种特殊病种第四条 大病减贫补助统筹指对符合规定的重、大病人员及农村贫困人员发生的医疗费用进行二次补偿。第三章 参合对象第五条 本区农村地区具有本市农业户籍未参加其他基本医疗保障的居民，均应按规定参加新农合。第六条 本区镇保人员中的征地离土农民，根据关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见（沪医保2005 114号）文件规定，其家庭已参加合作医疗 制度的，可随家庭成 员一并参加所在街镇的新农合制度，享受新农合制度中普通门急诊待遇。今后，随镇 保门诊政策推

3、进不再享受。第四章 基金的筹集和使用第七条 筹资标准浦东新区新农合基金筹集标准统一为700元/人/年。基金筹资渠道为：个人缴费180元，企业和村集体缴费 100元， 镇财政补贴210 元，新区 财政补贴210元。第八条 基金专户运作区级财政补贴资金根据上年度实际参合人数由区财政列入年度预算计划后直接划拨区新农合基金专户。 镇财政补贴根据上年度实际参合人数由镇政府列入年度预算计划后，直接划 拨镇新农合基金专户，并按时足额上缴区新农合基金专户。个人 缴费由街镇政府 负责收缴后通过镇新农合基金专户按时足额上缴区新农合基金专户。企业和村集体缴费按照沪府办2008 55号规定及沪府 199713号文关于

4、基金筹集的标准，由镇政府组织 收取辖区内企业和村集体资助新农合的资金。镇辖区内企业按当年度该企业销售额的0.5-1标准扶持资助新农合。镇政府制定辖区内征收操作办法，并负责组织收缴和具体操作。集体缴费总额根据当年度实际参合人口数计算，如企业 和村集体缴费出现不足的，由街镇政府对不足部分出资，划拨镇级新农合基金专户 ，及 时足额上缴区新农 合专户。第九条 基金补助（扶持基金）按照市政府批转的市体改办等四部门关于巩固和完善本市农村合作医疗的补充意见（沪府 200294号）要求，民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续对五保户、低保户、残疾人等参加新农合给予补助，并按实际参加人数将补助经费划转区新农合

5、基金专户。根据市政府关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见（沪府2005 46号）精神，对转让承包土地 经营权的65周岁以上老年农民，按人均100元的标准，由新区财政将补助经费划转区新农合基金专户，充入新农合大病减贫医疗费用补助基金。市政府对原南汇区域的扶持基金，按照浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见由区财政核拨，分 别用于补贴区级资金和原南汇区域的经济薄弱镇。第五章 基金监管第十条 目标管理新农合基金实施区办区管、全区统筹的管理模式。基金使用比例为：基本医疗金，占 总基金的85（其中 门急诊占55%），用于 门 急诊和住院医药费用的补偿；大病减贫医疗补助基金，占 总基金的5，用于住院和门

6、诊大病救助补偿；风险基金，占总 基金的10。第十一条 过程控制成立区、镇（街道）二级合作医疗基金监督领导小组，区、 镇（街道）合管办（合作医疗事务所），对基金的筹集、使用情况定期督导，并定期向 监督部门或上级组织汇报基金管理及运作情况；根据市有关规定及时向社会公布相关账目，接受社会监督。第十二条 监管机制由审计部门对合作医疗基金使用情况进行年度专项审计，并出具审计报告。第十三条 考核管理（一）加大对镇社区卫生服务机构费用监管力度，全面推进合作医疗费用实时结算， 严格控制门急诊均次 费用及药品费所占比重，保证基金使用有效和安全。同时，进 一步提高绩效考核中的分值比重，考核 结果直接与职工工资外收

7、入挂钩。（二）建立健全工作考核制度和监督制度。各镇合作医疗经办机构要加强人员业务培训，加强服务工作的监督和考核，考核结果直接与个人绩效工资挂钩。对违反基金管理制度的机构及个人，一 经查实严加惩处。（三）建立基金风险分级承担机制。区、镇（街道）层面统筹资金发生缺口， 应分析造成资金缺口的原因：凡属镇（街道）政策执行不力导致的，则由所在镇财政全额承担。凡属政策因素导 致的，原 则上由区与镇按 1:1比例分担。镇层面分担资金在历年结余资金中列支， 镇层面结余资金不足的（指分担后结余资金不足年筹资额的10% ）由 镇级财政负担，以确保资金正常周转。区层面分担资金在当年区统筹资金中列支，当年区层 面统筹

8、资金不足时，由区层面历年结余资金中列支。第六章 账户的管理第十四条 新区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新区合基金专账，作为区级专户，专门管理和核算基金，卫生行政部门 分别设立新农合基金的收入户和支出户，用于基金筹集和使用；各镇（街道）应设置镇（街道）新农合基金账户作为镇级专户，用于基金筹集和使用的专门账户。区镇两级专户实行收支二条线管理，明确各自职能，确保基金运作按照指定渠道，按时足额到位。确保基金专款专用，合理、有效、规范使用，全部用于参合人员的补偿保障，不得挤占、挪用和拆借。第七章 参合流程第十五条 参加新农合人员的登记缴费期为每年10月1日-12月20日，参合人员以户为单位按照年度

9、缴费，次年1月1日至12月31日享受相应新农合制度中的待遇。登记缴费期内，参合人员持本人身份证、户 口簿等相关证件，缴纳个人应缴费用，主动到户籍所在地的村（居）委会提出申请并在规定的时间和指定的地点办理登记缴费手续，由当地村（居）民委员会汇总后交镇合管办（合作医疗事务所）审核确认，逾期申请不予受理。第十六条 以家庭为单位参加新农合门急诊统筹的镇保人员须按上述流程缴纳个人缴费部分。镇保人员未能在登记缴费期内缴费者，视作放弃参保。第八章 就诊规定第十七条 定点就诊医疗机构（一） 浦东新区所属镇（街道）村卫生室（所）、社区卫生服务中心及分中心。（二） 二级医院：浦东新区区域内的公立性医保定点二级医院

10、。华山医院南汇分院、周浦医院、光明中医医院、南华医院、南汇精神卫生中心、南汇老年医院、南汇妇幼保健所、浦东新区人民医院、浦东新区中医医院、浦东新区妇幼保健医院、浦东新区传染病医院、浦 东新区精神卫生中心、浦南医院、 东方医院、浦东新区第七人民医院、浦东新区公利医院、浦东新区肺科医院。（三）三级医院: 上海市公立性医保定点三级医院。具体如下：上海中山医院、华山医院、肿瘤医院、五官科医院、 妇产科医院、儿科医院、华东医院、市公共卫生中心、瑞金医院、新华医院、第一人民医院、第九人民医院、第六人民医院、浦东儿童医学中心、仁济医院、儿童医院、国 际和平妇 幼保健院、市妇产科医院、市精神卫生中心、胸科医院

11、、龙华医院、曙光医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、市第一肺科医院等。（四）民营医院：安达医院、杨思医院，国正医院。上述定点就医医院必须按关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定（沪医保 200192号）文件精神，遵循合理用 药、合理检查原则，并履行贵重药品、 贵重检查告知义务 。第十八条 就诊流程参合对象持新农合就医记录册及新农合证可直接到户籍所在街镇的村卫生室和社区卫生服务中心就诊。按照就近就医，方便病人的原则， 经街镇合管办同意备案，参合对象可选择第二所社区卫生服务中心就诊。第十九条 转诊规定逐级转诊：参合对象就诊应首选村卫生室、社区卫生服务中心。如需至二、三级医院就诊，须进

12、行逐级转诊；如在社区卫生服务中心、二级医院三次就诊未愈，可转 上级医院。社区卫生服务中心转二级医院由社区卫生服务中心医务科盖章有效，二级医院转三级医院由二级医院门诊办公室盖章有效。如不经转诊自行至二级或三级医院就诊，原 则上不予补偿。急诊病人无须转诊。第九章 补偿起付线和封顶线第二十条 起付线：凡参合对象在可补偿范围内发生的费用不设起付线。第二十一条 封顶线新农合参保对象的普通门急诊费用补偿支付金额：全年累计封顶为5000元（含5000元）；住院及门诊大病费用补偿支付金额：全年累计补偿封顶为6.5万元（含6.5万元）；大病减贫补偿支付金额：全年累计补偿封顶为3万元。参保人员中尚享受遗属、重残、

13、下放工人、小城镇医保等其它医疗保障的人员，其进 入帐户支付、统筹支付、附加支付的医 疗费发 票不予报销补偿。参加合作医疗制度的镇保人员只享受新区新农合普通门急诊医疗费补偿。全年封顶为5000元。第十章 补偿范围第二十二条 实施补偿的用药范围村卫生室按照浦东新区村卫生室基本用药指导目录（最新版）范围内的药品规定执行。社区卫生服务 中心、二 级医院、三 级医院参照 上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录规定执行。推广和优先使用国家基本药品名录中的相关药品。在医保药品目录中带特殊符号的药品不予补偿。癌症病人在上海群力草药店中药费不列入补偿范围。第二十三条 实施补偿的诊疗项目范围门急诊诊疗费，规定范围内

14、的辅助检查费、治 疗费、手术材料费（国产）、输血费、氧气 费。住院普通床位费、护理费等。第二十四条 不予补偿的诊疗项目范围（一）服务项目类 专家门诊费、咨询费、伙食费、陪客费、 护工费、营养费、空调费、救护车费、婴儿室费等。检查治疗加急 费、点名手 术附加费、优质优 价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目类 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。各种减肥、增胖、增高项目。各种健康体检。各种预防、保健性的 诊疗项 目。各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗

15、项目。眼镜、 义齿、 义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。除煤气中毒、中风病人外的高压氧 舱费。（四）治疗项目类 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术。气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 各种不育(孕) 症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。因交通事故、斗殴、自杀、自残、犬 伤、吸毒、酗酒、工伤、职业病等所发生的费用。（六）在非定点医疗机构就医或者在零售药店配药所发生的医疗、器械及药品等费用。（七）发现有冒名顶替

16、治病情况。（八）国家和本市基本医疗保险规定不能补偿的其他情形。第十一章 补偿比例第二十五条 门急诊费用补偿门急诊费用补偿，年度最高限额为5000元（在规定范围内的医疗机构）（一）各级医疗机构补偿比例：普通门急诊医疗费补偿比例（可补偿范围内）列表如下：各级医疗机构 村卫生室 一级医院 二级医院 三级医院补偿比例 80% 70% 60% 50%处方限额 不设 100元 150元 180元（二）中药在每天处方限额内，可报费用每帖以10元为限。（三）非本镇社区卫生服务中心就诊或经批准的非定点医院就诊，以及转诊手续不全的相关诊疗费用按25%比例补偿；其余部分由个人承担。（四）民营定点医疗机构参照本区一级

17、医院标准执行。第二十六条 住院及门诊大病补偿住院和门诊大病医疗费，年度最高限额为6.5万元（在规定范围内的医疗机构）。（一） 各级医疗机构住院和门诊大病补偿标准列表如下：可补偿医疗费（元） 一级医院 二级医院 三级医院 年封顶补偿比例 70% 60% 50% 6.5万元（二）民营定点医疗机构参照本区一级医院标准执行。（三）非本镇社区卫生服务中心就诊或经批准的非定点医院就诊，以及转诊手续不全的相关诊疗费用按25%比例补偿；其余部分由个人承担。第二十七条 大病减贫补偿规定符合第三章第五条和第七条的参合对象，享受合作医疗补偿、社会医疗救助后，在新农合可补偿范围 内，其一次性自 负医疗费 用超出300

18、00元以上的部分，按照70% 的比例予以大病减贫补助；民政部门确认的农村低保户、五保户、重残无业家庭在此基础上再提高20个百分点。大病减贫补助年最高限额30000元。第二十八条 补偿相关规定（一）与住院连续的急诊观察室相关的医疗费用参照住院报销标准执行。（二）连续急诊观察室医疗费用达1000元以上，参照住院报销标准执行。在镇社区卫生服务中心入院不足3天的住院医疗费用，参照普通门急诊报销标准执行（不包括镇保参合人员）。（三）糖尿病、红斑狼疮、慢性肝炎等特殊病种的门诊医疗费报销年累计补偿金额达5000元以上的，超过部分医疗费用，经向区镇新农合经办机构报批可按门诊大病补偿标准执行。第十二章 补偿规定

19、第二十九条 补偿程序参合对象在村卫生室和社区卫生服务中心就诊凭新农合保障卡实行门诊、住院补偿费用实时结算。新农合经办机构对村卫生室和社区卫生服务中心垫付费用予以定期结算。参合对象在尚未开展实时结算的社区卫生服务中心和二、三级医院就诊所产生的医药费补偿，需携带 相关凭证原件（医药费专用收据、新农合证、合作医 疗就医记录册、转诊证明单、医药费明细清单、出院小结等），至所在街镇合管办按本细则相关补偿标准办理补偿手续。门急诊和住院补偿费用由所在街镇合管办负责审核并予以结算。大病减贫补偿由所在街镇合管办负责初审，上报区合管办，经区合管办复核同意后，按月结算。区合管办对镇合管办的经费补偿 有检查监督指导的

20、责任。第三十条 补偿时限参保人员按规定缴纳参保费用后，可以按规定享受当年医疗费报销补偿。当年度发生的医疗费发票必须在各镇新农合经办机构规定期限内报销。特殊情况的，不超过下年度1月10 日，逾期不 报视作自动放弃。本着方便群众的原则，小额医疗费用实行日报销制度，大额医疗费用（1000元以上）7个工作日之内兑现报销款项。第三十一条 如发现医药费转让者（冒名顶替者），由街镇合管办追还其当年全部医疗费用补偿款，取消 转让者本年度享受合作医疗医疗费补偿的资格，并且不退还当年参加合作医疗个人缴纳款。并保留追究有关人员责任的权利。第十四章 附则第三十二条 本操作细则自颁布之日起实施，原有办法与本细则不一致之处以本细则为准。第三十三条 新区新型农村合作医疗管理办公室可根据年度基金使用情况，