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六安市基本医疗保险意外伤害核查表参保单位： 社保卡或身份证号：姓名 性别 年龄 联系电话家庭住址 伤害发生时间伤害发生地点 入院时间治疗医院 科室意外伤害发生原因、经过：（须写明受伤时间、地点、致伤原因、送往医院方式及陪同人，注明是否报警或申报工伤等） 书写人签名： 与伤者关系： 年 月 日伤害发生原因、经过、入院时情况：诊断： 医师签名： 年 月 日参保单位证明意见（单位盖章）：年 月 日定点医疗机构医保办审核意见（章）：年 月 日基本医疗保险经办机构稽核意见（章）：年 月 日注：1、此表一式两份，医院医保办、稽核科各一份，入院 3 日内填写。2、办理审核时必须携带急诊病历及住院首次病程记录（科室盖章） 。
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