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兰州大学研究生指导教师跨学科招收培养研究生申请表性别姓名出生年月导师类型（填博导或硕导）是否兼职专业技术职务 工作单位 已招生学科 拟跨学科 放弃学科在拟跨学科的招生层次 博士（ ）硕士（ ） 请在括号内打“”是否为所跨学科学术带头人 是（ ）否（ ） 请在括号内打“”请在括号内打“”1. 在拟跨学科主要研究方向 2. 指导研究生情况 已完整指导毕业博士 人，硕 士 人，目前在 读博士 人，硕士 人申请理由(100 字以内)项目名称 来源 起讫时间 总经费/本 人承担 署名次序 （x/n）在拟跨学科目前承担的课题情况注：如申请学科调整，可在放弃学科 处填写原招生学科；在所跨学科代课情况如无可不填。课程名称 学年/学期 课时 授课对象在拟跨学科承担的课程情况成果（论 文、专著、获奖项目、 专利）名称 级别及发表期刊、出版、颁发部 门名称；时间 署名次序 （x/n）在拟跨学科近三年的科研成果情况所在单位负责人意见（不涉及跨单位者不填）签字（公章）： 年 月 日放弃学科负责人意见(如无不填):签字： 年 月 日拟跨二级学科负责人意见：签字： 年 月 日拟跨学科所在一级学科负责人意见：签字： 年 月 日拟跨学科所在学位评定分委员会表决意见（应到 人，实到 人，同意 人，不同意 人）主席签名： 公章 日期：校学位评定委员会审议意见主席签名： 公章 日期：
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