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西 安 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局药品经营质量管理规范认证证书遗失补办申请表（示范文本）GSP 认证证书编号：SN01-Da-20170088 发证时间：*年*月*日企业名称（盖章） 西安*医药有限责任公司*店地 址 西安市灞桥区纺渭路浐灞新城一期第 13 幢*单元 1*层*号由南向北第二间认证范围 零售（化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、中药材、中药饮片、生物制品（除疫苗） ）补办原由损毁。负责人：*2018 年 09 月 20 日审查意见 经办人： 年 月 日审核意见处室负责人：年 月 日审批意见 局领导签字：（盖章）年 月 日备 注 证书有效期：*年*月*日联系人及电话：王* 13*
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