神经内科诊疗常规题库.doc

1、1神经内科门诊诊疗常规初诊 各项目要填写：年龄，性别，科室, 日期, 联系方式，过敏史1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。2、体检：内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导） ，并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生或住院部医生联系。如初步判断为急性脑卒中患者，立即进入绿色通道。3、诊断：能明确诊断的要写明；待诊的患者应有初步印象，进一步辅助检查，并向患者交代病情。4、处方：针对性要强，用药要简单；检查要遵循从便宜到贵，从无创到有创。复诊 填写就诊

2、日期 1、 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。2、 将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。3、 体检：相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断或收治入院。4、 诊断：三次就诊应给与明确诊断。5、 处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。2急性脑血管病诊疗常规急性脑卒中诊疗流程：急性脑梗死 急性脑出血10,RACE5,或进展性梗死，行动脉溶栓4.5-8H（后循环可延长至 12 小时）之内则急查 DWI 后 行动脉溶栓+取栓基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml; 丘脑出血15ml） 、小脑出血10ml 或合并脑

3、积水、脑室铸型、合并血管畸形、动脉瘤可行外科手术，余均可内科保守治疗3可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。3、椎基底动脉系统 TIA 的常见症状表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。（二）辅助检查发病后做 CT 或 DWI、SPECT、TCD 以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声、心脏彩超等以寻找 TIA 病因。（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。二、治疗（一）药物治疗1、脑血管扩容剂如患者存在低灌注，可适当予低分

4、子右旋糖酐。2、抗血小板聚集依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林 100mg 每日一次，或波立维 75mg 口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。3、抗动脉粥样硬化、稳定斑块：足量他汀类降脂治疗4、神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。5、中药活血化瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。（二）手术治疗如确定 TIA 大血管引起狭窄约 75%以上者，可考虑血管内支架术或颈动脉内膜剥脱术（三）病因治疗主要针对危险因素，采用相应的措施。禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。脑梗死（脑血栓形成）一、

5、诊断4（一） 诊断标准发病年龄较大，常伴高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、高血脂等心脑血管病高危因素；发病前可有 TIA 发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语、行走不稳、单肢瘫痪等。CT 早期多正常，24-48 小时后出现低密度灶。（二）辅助检查发病后做 CT 或 MRI/ DWI、颈部血管超声、TCD 了解颅内病变及血流情况。检查心脏彩超了解有无心脏血栓；检查心电图、凝血功能、血常规、肝肾功能血糖血脂等。（三）鉴别诊断脑出血，非动脉硬化性脑梗死，脑肿瘤等。二、治疗初筛为急性脑梗塞的患者，需做好以下准备工作：

6、医师立即开具血常规+血型+快速血糖+凝血象+肾功+电解质等申请单；预约心电图；开放肘静脉通道，留置套管针，抽取血液标本。依据患者一般情况、适应症及禁忌症、家属意愿等选择治疗方案。具体如下：动-静脉溶栓的桥接治疗：急诊病人后第一时间完成血常规、凝血功能抽血检查。溶栓小组成员立即跟随患者行 CT 检查，无出血，随行的溶栓护士给予 r-TPA 治疗。给予溶栓治疗过程中联系核磁共振，完善核磁平扫+血管成像检查。若为大血管病变，立即转入导管室行动脉溶栓（取栓）的补救治疗；若无大血管病变则回病房。静脉溶栓：适用发病时间在 4.5 小时入院，无溶栓的禁忌症，NIHSS 评分在 4-15分患者，方法：根据体重

7、 2/3 量给予 r-tpa 溶栓治疗，首先给予 r-tpa 总量的 1/10 静推，剩余量在 1 小时之内滴完。溶栓后管理：溶栓后第 1 小时每隔 15 分钟进行一次 NIHSS 评分；第 2-4 小时每隔 30 分钟进行一次 NIHSS 评分；4-12 小时每 2 小时进行一次 NIHSS 评分；12 小时后每隔 4 小时进行一次 NIHSS 评分；24 小时候每天一次 NIHSS 评分。溶栓后当天4-6 小时后复查头部 CT，如无出血，可于溶栓后 12 小时候给予低分子肝素 4100u 皮下注射或口服抗血小板聚集药物；溶栓 24 小时候复查头部 CT，无出血，给予抗血小板聚集治疗及对症支

8、持治疗。动脉取栓/溶栓：适用发病时间在 4.5-8 小时前循环大动脉闭塞梗死的患者；后循环时间上可以延长至发病后 24 小时。方法：先行 DSA 全脑血管造影，明确责任大血管，与家属交待病情，家属了解手术必要性及相关风险后行取栓治疗。将指引导管置于颈内动脉，在微导丝联合微导管小心通过闭塞段，于微导管中造影确认闭塞远端血管情况及闭塞段情5况，取 Solitaire 支架于闭塞远端释放，造影了解闭塞血管是否再通，观察 5 分钟让支架与血栓充分接触回收支架取栓。若一次取栓不成功，可以重复多次。另根据术中情况可给与 r-tpa 溶栓治疗。溶栓后管理：溶栓后立即复查头部 CT。回病房后第 1 小时每 3

9、0 分钟观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。第 2-4 小时每 1 小时观察一次肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定；每 4-12 小时观察肌力、意识、语言功能、瞳孔大小及光反射评定。溶栓后每天进行一次 NIHSS 评分。动脉取栓/溶栓后第 2 天复查头部 CT 无出血给予抗血小板聚集治疗及对症支持治疗。药物保守治疗及对症支持治疗：适用未行取栓/溶栓或不能行取栓/溶栓治疗患者。经过静脉溶栓治疗或动脉溶栓/取栓治疗或 未行取栓/溶栓治疗的患者，积极予药物治疗及对症支持治疗，具体如下： 一般治疗：合理调整血压，纠正血糖。保持大便通畅。合并感染予敏感抗生素抗感染。 治疗急性并发

10、症：对于大面积脑梗塞患者，在脑水肿高峰期前使用药物降低颅内压。20%甘露醇或甘油果糖 125-250ml 静点每日 2-4 次；严重者可用地塞米松 10-20 mg 加入甘露醇中静滴。监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。抗血小板聚集：依据患者脑血管病筛查，评估卒中的危险分层，服用拜阿斯匹林100mg 每日一次，或波立维 75mg 口服每日一次或拜阿司匹林和波立维联合服用。抗动脉粥样硬化、稳定斑块：足量他汀类降脂治疗。如瑞舒伐他汀 20mg 或阿托伐他汀 40mg 口服。神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。中药活血化瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。早期康复

11、治疗，如针灸治疗，康复训练。对于卒中后焦虑抑郁的患者，心理开导，必要时药物治疗。特殊护理：监测血压血糖，注意观察肌力变化、吸痰、翻背、吸氧等。脑出血一、诊断（一） 诊断标准多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，出血量大时有不同程6度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征；出血量不大时症状多与脑梗塞类似。CT 为高密度病灶，CT 值为 75-80Hu。（二）辅助检查发病后做 CT、凝血功能、血生化、血常规等检查，必要时行 DSA 检查，明确脑出血病因。（三）鉴别诊断脑梗死，蛛网膜下腔出血、脑肿瘤及其他引起昏迷的疾病如糖尿病，肝性昏迷，药物中

12、毒，低血糖，CO 中毒。二、治疗（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气。合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前 3 天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg） 。肺部感染注意吸痰抗感染，应予敏感抗生素抗感染。纠正血糖。保持大便通畅。有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。严重者可用地塞米松 10-20 mg 加入甘露醇中静滴。（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药） ，与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和 6氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用新鲜血浆和维生素 K。（

13、四）神经保护剂：自由基清除剂，脑蛋白水解物、ATP，胞二磷胆碱等。（五）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为 1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加 500ml，24 小时尿量保持 600ml 以上（六）外科治疗：神经功能逐渐恶化，复查头部 CT 基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml;丘脑出血15ml） 、小脑出血10ml 或合并脑积水、脑室铸型、合并血管畸形、动脉瘤可行外科手术或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等（七）早期康复治疗，如针灸治疗，康复训练。对于卒中后焦虑抑郁的患者，心理开导，必要时药物治疗。蛛网膜下腔出血一、诊断7（一）诊断标准

14、绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头痛伴恶心，呕吐。严重患者短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可有或无不同程度神经内科定位体征。（二）辅助检查头部 CT 检查，颅脑 MRA 或 DSA 寻找出血原因；腰椎穿刺。（三）鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。二、治疗（一）绝对卧床休息 4-6 周，保持安静。保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰，抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。合理调整血压。密切观察病情，警惕再出血、血管痉挛、脑疝等严重并发症。（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。（三）脱水降颅压：予甘

15、露醇或甘油果糖，监测肝肾功能，肝肾功能不全者可用速尿，白蛋白。严重者可用地塞米松 10-20 mg 加入甘露醇中静滴。(四) 脑动脉痉挛的防治，尼膜同持续静脉泵人，稳定后可改为口服尼莫同。(五)伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。(六)外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。8变性疾病诊疗常规运动神经元病1、诊断要点1） 发病年龄40-50 岁多见。2） 隐袭起病，进行性发展。3） 主要表现：肌无力、萎缩和（或）锥体束损害；感觉系统不受累。4） 肌电图：广泛的神经原性损害。5） 肌活检：神经性肌萎缩的病理改变。6） 能够除外

16、其他疾病：脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等。2、临床分型1） 进行性脊肌萎缩（婴儿型、中间型、少年型和成年型）。2） 进行性延髓麻痹。3） 肌萎缩侧束硬化。4） 原发性侧束硬化。3、治疗1） 对症、支持疗法。2） 试用激素治疗可能暂时缓解或改善症状。3） 无特效药物治疗。老年性痴呆1.诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：必需有痴呆；痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；痴呆呈缓慢进展。1.1 具有痴呆从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。1.2 记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一： 语言障碍（

17、找词困难）。 执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。 视空间障碍。9 执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍）。1.3 排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。Hachinski 评价少于4 分。2痴呆程度的评价可根据临床痴呆评价量表（Clinical Dementia Rating.CDR）或全面衰退量表（GDS）来评价。3治疗原则3.1 一般治疗和护理加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等），防治肺部感染。3.2 改善认知功

18、能的药物治疗3.2.1 胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体激动剂。3.2.2 吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。3.2.3 脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯3.2.4 中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒3.2.5 生物制剂：神经生长因子、脑乐等3.2.6 非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛3.2.7 雌激素治疗3.2.8 抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE, seligilme3.3 非认知功能障碍的药物治疗：伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如利培酮等。震颤麻痹（帕金森病）1诊断要点：1.1 用传统的帕金森病诊断标准

19、，确定帕金森病a 运动迟缓，加下列三项中的1 项b 静止性震颤；c 强直，通常是铅管样或齿轮状，存在于肢体、颈部、或躯干等10d 姿势不稳定，排除视觉性，小脑性，深感觉性的1.2 排除帕金森综合征行头脑MRI检查，有无头部器质性病变，必要时可以结合左旋多巴行诊断性治疗。2.治疗原则总原则是减轻症状、改善生活质量。各种不同剂型的药物依据个体差异可以联合用药，但均遵循一原则：从小剂量开始加药，缓慢加量，直到症状明显好转且继续加量症状稳定无改变或出现副反应时为止。2.1 左旋多巴制剂：包括左旋多巴及复方多巴类药物，例如美多巴（左旋多巴：苄丝肼二4：1）第一周0.125/片/d,以后隔周增加一片,分2

20、-3 次服,一般最大量为0.125/片，8 片/ d。治疗过程中可能出现各种异动症（如剂末现象、剂量高峰多动症、晨僵和开关现象），此时可与两种美多巴的新剂型(美多巴的缓释剂,帕金宁控释片)合用或加用多巴胺受体激动剂。2.2 多巴胺受体激动剂：常规与左旋多巴制剂合用，能增强疗效，单独使用疗效不如左旋多巴制剂。常用药如下：2.2.1 .溴隐亭（D2、D3 受体）从小剂量开始2.5mg/d 分二次，缓慢加量，维持量为10-40mg/d 分次。2.2.2 泰舒达（D2、D3 受体）2.2.3 培高利特（D1、D2、D3 受体）2.2.4 阿朴吗啡（D1、D2）2.3 单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺2.4 抗胆碱能药物：安坦2-4 mg Tid，但青光眼和前列腺肥大的病人禁用。2.5 金刚烷胺0.1 Tid2.6 外科治疗：立体定向丘脑损伤术（苍白球），或神经移植等。lewy 体痴呆一、 诊断标准1.1 累及记忆和较高级皮层功能的波动性认知损害。波动性意识错乱和谵妄为其突出表现。