神经系统疾病患儿的护理题库.doc

1、第 12 章 神经系统疾病患儿的护理学习要点1.掌握化脓性脑膜炎、病毒性脑炎和脑膜炎的典型临床表现、脑脊液特点、主要护理问题及护理措施。2.熟悉化脓性脑膜炎，病毒性脑炎和脑膜炎的病因、发病机制、实验室检查及治疗要点。3.了解神经系统的解剖生理特点。第 1 节 小儿神经系统解剖生理特点一、 脑、脊髓小儿处在生长发育的动态变化过程之中，神经系统尚未发育完善，因此不同年龄小儿有其不同的解剖生理特点。1.脑和脊髓 小儿年龄越小，脑的生长发育速度越快，出生时脑重量约为370g。小儿出生时脑细胞数已与成人相同，以后随着年龄的增长，主要是细胞体积增大和突触增多，功能逐渐成熟和复杂化。3 岁时脑细胞分化基本完

2、成，8岁时已接近成人水平。神经髓鞘形成不完善，兴奋和抑制的神经冲动传导速度慢且容易扩散而产生泛化现象，因此婴儿睡眠时间长，遇到各种较强的刺激易出现惊厥、昏迷。神经纤维的髓鞘化到 4 岁时基本完成。出生时脊髓末端位于第 34 腰椎水平，4 岁时上移到第 12 腰椎间隙，故给婴幼儿做腰椎穿刺时位置要低，以第 45 腰椎间隙为宜，4 岁以后同成人。二、脑脊液新生儿脑脊液量少（约 50ml） ，压力低，抽取脑脊液较困难，以后逐渐增多，压力渐升高。正常脑脊液外观透明，细胞数不超过 10106/L（新生儿可达20106/L） ，糖含量 2.84.4mmol/L,氯化物 118128mmol/L，蛋白质不超

3、过400mg/L。三、神经反射1.出生时已存在的永久反射 角膜反射、结膜反射、瞳孔反射、咽反射及吞咽反射等。这些反射减弱或消失提示神经系统有病变。2.出生时存在以后逐渐消失的反射 觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射等，于生后 36 个月消失。若这些反射生后缺乏或短期存在后又消失或到消失时间仍存在则为异常。3.出生时不存在以后逐渐出现的反射 腹壁反射、提睾反射及各种腱反射等。若这些反射该出现时引不出或减弱则为异常。4.病理反射 有些病理反射如巴宾斯基征 1 岁以内可为阳性，个别可至 2岁。布鲁津斯基征、凯尔尼格征在新生儿可为弱阳性。第二节 化脓性脑膜炎案 例患儿，1 岁 3 个月，

4、因发热 3 天、抽搐 1 次入院。查体：体温 39，脉搏118 次/分，呼吸 36 次/分，烦躁不安，前囟饱满、张力略高，咽部充血，颈强直，心、肺、腹无异常征；入院后呕吐 3 次，呈喷射性，呕吐物为胃内容，结合脑脊液检查，诊断为化脓性脑膜炎。问题：1.患儿有哪些主要的护理问题？2.应对患儿采取哪些主要的护理措施？3.怎样对家长开展健康教育？化脓性脑膜炎（purulent meningitis）简称化脑，是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统的急性感染性疾病，尤以婴幼儿发病率居多。迄今对本病的诊治虽已有很大进展，但其病死率及神经系统后遗症仍然较多，存活者可能遗留神经系统后遗症。【病因】主

5、要为化脓性细菌感染，随发病年龄而异。新生儿及 2 月以下的小婴儿，致病菌多为革兰氏阴性杆菌（最常见的是大肠杆苗，其次为变形杆菌、绿脓杆菌等）和金黄色葡萄球菌，出生 3 个月至幼儿时期则以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌致病为主；年长儿以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌引起的化脓性脑膜炎最为多见。【发病机制】细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤黏膜或新生儿脐带侵入。经血流到达脑膜。少数由邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等炎症扩散所致，此外，颅脑外伤，脑脊髓膜膨出等情况时，细菌可直接侵入造成脑膜的炎症。炎症反应以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主，造成广泛的炎性粘连和脓液聚积；随病情进展，出现脑室

6、管膜炎、硬膜下积液或积脓、脑膜脑炎、脑积水等；炎症累及周围颅神经可引起失明、面瘫、耳聋等相应的功能改变。 【临床表现】多为急性起病，部分患儿于发病前数日有上呼吸道或消化道感染症状。1.典型表现（1）感染中毒症状：突起高热，年长儿可诉头痛、肌肉关节痛、呕吐，精神萎靡；婴幼儿表现易激惹、不安，目光凝视，或精神萎靡、嗜睡甚至昏迷。（2）颅内高压征；婴儿有前囟饱满、颅缝增宽，可有喷射性呕吐，年长儿有剧烈头痛。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大，呼吸不规则，对光反应迟钝等。（3）脑膜刺激征：如颈强直、Kernig 征、Brudzninski 征阳性，以颈强直最常见。链接脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓受到刺激

7、并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。临床上可见于脑膜炎或蛛网膜下腔出血。2.非典型表现 3 个月以下患儿起病隐匿，临床表现为非特异性的感染中毒症状，体温可升高或降低，甚至体温不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、吐奶、黄疸等，可有哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满及张力增高，头围增大或颅骨缝裂开及不典型性惊厥发作等。由于颅缝及囟门尚未闭合，具有一定的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。3.并发症 较常见的并发症有硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水及各种神经功能障碍，如颅神经受累可造成耳聋、失明，脑实质病变可产生瘫痪，智力低下或癫痫等。【实验室检查】1.血常

8、规 白细胞总数明显增高，可达 201094010 9/L，分类以中性粒细胞为主，占 80以上。2.脑脊液检查 脑脊液检查为本病确诊的重要依据。典型化脓性脑膜炎脑脊液的压力增高，外观混浊或呈脓性，白细胞总数显著增多，达 1000106/L以上，以中性粒细胞为主；糖和氯化物含量降低，尤其糖含量显著降低，甚至测不出；蛋白质含量增多。脑脊液涂片革兰染色找菌是明确脑膜炎病因的重要方法，通常脑脊液涂片找菌阳性率在 7090。表 12-1 不同病原体引起的脑膜炎脑脊液的鉴别类型 化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎外观 混浊脓性 清亮或微混 微混毛玻璃样压力（kPa） 增高 正常或增 增高白细胞（10

9、6/L） 数百数千以中性粒细胞为主正常数百 数十数百以淋巴细胞为主蛋白质（g/L） 明显增高 正常或稍高 增高糖（mmol/L） 明显降低 正常 降低氯化物（mmol/L） 明显降低 正常 降低其他 涂片培养可见细菌 脑脊液培养无细菌生长静置 1224 小时有网状薄膜形成，从中易找到结核菌3.其他实验室检查方法（1）血培养：早期未用抗生素者做血培养是明确病原菌的重要方法。新生儿化脓性脑膜炎的血培养阳性率较高。（2）脑脊液特殊检查：如用免疫学方法可快速确定脑脊液中的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌。（3）头颅 CT：可显示确定脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、硬脑膜下积液等病理改变。【治疗原则】1

10、.抗生素治疗 用药原则为及早采用敏感的、易通过血-脑屏障的、毒性低的抗生素，足量、足疗程静脉给药。目前主张选用第 3 代头孢类抗菌素；病原菌明确后可参照细菌药物敏感试验的结果用药。 其疗程依病原菌种类而不同。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌脑膜炎疗程为1014 天；脑膜炎球菌用药 7 天；金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性菌引起的脑膜炎，疗程在 21 天以上，有并发症者应适当延长给药时间。2.肾上腺糖皮质激素治疗 应用肾上腺皮质激素可减轻脑水肿及颅内高压症状，一般选用地塞米松，连用 35 天。3.并发症的治疗 硬膜下积液：积液多时应反复进行穿刺放液；少数病例为硬膜下积脓，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生

11、素，必要时进行外科处理。脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素。脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐纠正。4.对症支持治疗 及时处理发热、惊厥及颅内高压，保证能量供给，维持水、电解质酸碱平衡。【护理诊断/问题】1.潜在并发症：颅内压增高。2.体温过高 与颅内感染有关。3.营养失调：低于机体需要量 与高热、呕吐及摄入不足、机体消耗增多有关。 4.有受伤的危险 与惊厥、抽搐有关。 5.焦虑（家长） 与担心患儿病情及预后有关。 【预期目标】1.患儿头痛、呕吐、惊厥、前囟隆起等颅内高压症的表现逐渐减轻、消失。2.患儿体温逐渐下降并维持在正常范围内。3.患

12、儿每天能摄入一定量的营养，维持正常体重。4.患儿无舌咬伤，无压疮发生。5.患儿家长对疾病及预后有一定了解，焦虑情绪有所缓解。【护理措施】1.降低颅内高压症的护理 急性期绝对卧床休息，将患儿头颈部1530，促进头颈部的静脉回流，降低颅内压；昏迷、呕吐患儿取侧卧位，防治吸入窒息；腰椎穿刺后去枕平卧 46 小时。保持安静，各种检查、治疗、护理尽量集中进行，避免头部剧烈运动、哭闹，避免声光刺激，以免加重颅内高压症。监测生命体征，做好病情变化及并发症的观察，若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝的发生。须随时做好各种急救的准备工作，并做到经常巡视、密切观察、详细记

13、录，以便及早发现病情变化，及时给予处理。2.体温过高的护理 保持病室安静和空气新鲜，嘱患儿卧床休息，每 4 小时测体温 1 次，并观察热型及伴随症状；鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液；出汗后及时更衣，注意保暖；体温超过 38.5oC 时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。 3.营养不足的护理 给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食，以满足患儿机体对能量的需求，维持水、电解质平衡；少量多餐，以减轻胃胀，防止呕吐发生；注意食物的调配，增加患儿食欲；意识障碍者给予静脉高营养或鼻饲；对呕吐频繁者可根据个体情况，采取静脉补液的方式维持液体量与能量的摄入。4.

14、防外伤护理 协助患儿洗漱、进食及大小便，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁；做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生；惊厥发作时将患儿头偏向一侧，给予口腔保护以免舌咬伤，拉好床档，避免躁动及惊厥时受伤或坠床；及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅，防止反流或误吸窒息。5.心理护理 向家长介绍患儿的病情，本病的预后多与家长沟通与交流，倾听家长的心理需求，对家长的担心表示理解，取得患儿及家长的信任，缓解恐惧、焦虑、紧张心理。第 2 节 病毒性脑炎脑膜炎案 例患儿，男，10 月，因发热 1 周，间断抽搐 1 天入院。患儿 1 周来发热，体温 3839，今天间断

15、抽搐 2 次，抽搐时意识丧失，双眼凝视，四肢抽动，持续 12 分钟缓解，呕吐 1 次，为喷射性。查体：体温 39.6，嗜睡状，咽部充血，颈项强直，心、肺、腹无异常征。脑脊液检查：压力升高、外观清亮，白细胞数 200106/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常，蛋白质轻度增高。诊断为病毒性脑炎。问题：1.该患儿有哪些护理问题?2.应如何护理该患儿?病毒性脑炎（viral encephalitis）和病毒性脑膜炎（viral meningitis）是由各种病毒感染引起的以发热、颅内压增高和意识障碍为主要表现的中枢神经系统感染性疾病。若仅累及脑实质，称为病毒性脑炎，若仅累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。本病

16、的病程多具有自限性。病情轻重不等，轻者可自行缓解，危重者呈急进性过程，可导致死亡或遗留神经系统后遗症。【病因】多种病毒均可引起脑炎、脑膜炎，约 80以上病毒性脑膜炎患者是由肠道病毒引起，主要为柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒。其次为疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒。虫媒病毒致病者约占 5。【发病机制】病毒自呼吸道、消化道或经昆虫叮咬侵入人体，在淋巴系统内繁殖后经血液循环到达各脏器。在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状；在脏器中繁殖的大量病毒可进一步播散全身，通过血-脑屏障侵犯脑膜及脑实质。另外，病毒也可经周围神经直接侵犯脑部，如单纯疱疹病毒经嗅神经侵犯中枢神经系统。中枢神经系统的病变可以是病

17、毒直接损伤的结果，也可是免疫反应导致的神经脱髓鞘病变，以及血管及血管周围的损伤。【临床表现】多呈急性起病，病情的轻重与病变部位有关。如病变在脑实质的病毒性脑炎，其临床表现较脑膜炎重。1.病毒性脑炎 主要表现为发热、惊厥、意识障碍以及颅内压增高症状。（1）前驱症状：表现为全身感染症状，如发热、头痛、呕吐、腹泻等。（2）中枢神经系统症状：主要表现为意识障碍：轻者反应淡漠、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷，甚至呈深度昏迷；颅内高压表现：年长儿可有头痛、呕吐；婴儿前囟饱满，尖声哭叫等，严重者发生脑疝；惊厥：表现为全身性或局灶性惊厥发作，严重者可呈惊厥持续状态；运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、面瘫等；精

18、神障碍：幻觉、失语、定向力障碍等。全部临床表现在起病 3 天至 1 周内出现，可持续 1 周至数月不等。2.病毒性脑膜炎 患者多有呼吸道或消化道感染史。主要症状为发热、恶心、呕吐。部分小儿在发热前数日或发病时出现皮疹。婴儿表现为烦躁不安，易被激惹，年长儿主诉头痛等，脑膜刺激症为阳性。较少发生惊厥及局限性神经系统体征。【实验室检查】1.脑脊液检查 多数压力增高，外观清亮，白细胞总数轻度增加，为1050010 6/L，病初多以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖及氯化物一般正常。2.病毒学检查 部分患儿取脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试可为阳性，恢复期患儿血清特异性抗

19、体滴度较急性期高出 4 倍以上具有诊断意义。3.脑电图 病程早期脑电图即出现弥漫性或局限性异常慢波背景活动。链接术后患儿去枕平卧 46 小时，防止因过早起床引起头痛、呕吐等症状发生。【治疗原则】1.支持治疗与对症治疗 卧床休息，供给充足的营养，维持水电解质平衡，及时退热，控制惊厥发作、降低颅内压等。2.病因治疗 疱疹病毒性脑炎可给阿昔洛韦治疗，其它病毒性脑炎可酌情用干扰素、病毒唑、中药等。3 康复治疗 对有神经系统后遗症者，需及时进行康复治疗。【护理诊断/问题】1.急性意识障碍 与脑实质炎症及颅内压升高有关。2.躯体移动障碍 与昏迷、瘫痪有关。3.潜在并发症：颅内压增高。4.体温过高 与病毒血

20、症有关。 5.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足及消耗过多有关。【预期目标】1.患儿意识逐渐清醒。2.瘫痪肢体处于功能位，未发生肌肉萎缩及压疮。3.头痛、呕吐等颅内压增高的表现逐渐减轻。4.体温降低并维持在正常范围。5.每日能摄入一定量的营养，维持正常体重。【护理措施】1.意识障碍的护理 患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高 20030 0；每 2 小时翻身 1 次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作应轻柔，并密切观察瞳孔及呼吸变化，防止因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停；保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机

21、。做好口腔和眼部的护理。如有惊厥，可根据医嘱使用镇静剂。2.肢体瘫痪的护理 卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早帮助患儿逐渐进行肢体的被动或主动功能锻炼，注意要循序渐进，并采取保护措施。在每次改变锻炼方式时加强指导、耐心帮助、给予鼓励。 3.颅内高压症的护理 见化脓性脑膜炎。 4.体温过高的护理 保持病室安静和空气新鲜，定时通风。监测患儿的体温、热型及伴随症状，如体温在 38.5以上，可应用物理降温或药物降温。保证摄入足够的液体量。5.营养不足的护理 对有吞咽困难或昏迷的患儿尽早给予鼻饲或静脉营养，保证热能供给

22、，维持水、电解质及酸碱平衡。小 结本章主要介绍了小儿神经系统解剖生理特点、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎脑膜炎患儿的护理。化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，典型临床表现有感染中毒症状、颅内高压征及脑膜刺激征，脑脊液检查为本病确诊的重要依据。主要的护理问题是：潜在并发症：颅内高压症、体温过高、营养失调：低于身体需要量、有外伤的危险等。主要的护理措施是降低颅内压、控制体温、补充营养、预防外伤。病毒性脑炎和病毒性脑膜炎是由各种病毒感染引起的以发热、颅内压增高和意识障碍为主要表现的中枢神经系统感染性疾病。主要的护理问题有：急性意识障碍、躯体移动障碍、潜在并发症：颅内压

23、增高等。主要的护理措施有：保持呼吸道通畅、定时翻身、瘫痪肢体于功能位置、降低颅内压等。复习题一、名词解释化脓性脑膜炎 二、简答题1.比较化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的脑脊液特点。2.颅内压增高患儿出现哪些表现提示可能发生了脑疝？三、病例分析患儿，男，8 个月。家长诉“高热、呕吐 1 日，抽搐 1 次” ，急诊入院。入院时体检：T40.2，P125 次/min。精神萎靡，前囟饱满，咽部充血，心、肺未见异常，巴宾斯基征阳性，化验：WBC18.610 9/L。初步考虑：化脓性脑膜炎。请列出该患儿的主要护理诊断，并制定护理措施。四、单项选择题1.以下哪项脑脊液改变对确诊小儿化脓性脑膜炎意义最大A.压力升高B.外观浑浊呈脓性C.白细胞数目明显增多D.蛋白升高，糖和氯化物下降E.查到病原菌2.病毒性脑炎和病毒性脑膜炎主要的病因是A.腮腺炎病毒B.疱疹病毒C.虫媒病毒D.乙脑病毒E.肠道病毒3.患儿，女，8 个月。患化脓性脑膜炎，护士巡视时发现患儿出现喷射性呕吐、烦躁不安、惊厥，有颅内压增高的可能。此时应给予的护理措施是A.保持安静，俯卧位