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1、普外科见习串讲,汤照峰三院,普外科学习内容,休克甲状腺、乳腺疾病肝、胆、胰，门脉高压、消化道出血胃、十二指肠疾病肠梗阻、结直肠疾病阑尾炎腹外疝腹膜炎、急腹症鉴别、闭合性腹部损伤外周血管疾病,休克,1.什么是休克？,休克,人体对有效循环血容量减少、组织灌注不足发生的一系列综合反应，表现为细胞代谢紊乱和功能受损。,休克,2.第一时间可以根据哪些情况判断病人休克存在？,休克,病史精神状态面色、肢体温度血压、脉率没有特异性,休克,3.如何看待血压、脉率？,休克,血压下降并非诊断休克最早、最灵敏的指标休克早期处于交感兴奋期，血压可以不低应注意与病人平时血压比较，收缩压下降20%就应警惕休克血压的监测应反

2、复多次进行，不能只看一次来作判断脉率增快能较早地反映有效循环发生供需矛盾,休克,4.外科有哪些常见休克类型？,休克,失血性休克：脾破裂、消化道大出血、 脱水感染性休克：弥漫性腹膜炎、胆道休克创伤性休克：烧伤、车祸,休克,5.接诊到可能休克的病人，如何监测？,休克,前面所讲的一般情况的密切观察观察尿量变化中心静脉压（CVP）观察（510cmH2O)血常规、尿常规血气缺氧肾功能、乳酸浓度DIC,休克,6.同样是尿量减少，如何鉴别休克与急性肾衰？,休克,休克期间可以出现肾前性少尿，为灌注不足的后果，同时，肾小管浓缩功能尚存，尿液中溶质相对增多，表现为尿色深，比重增高肾衰源于肾实质损害、肾小管坏死，不

3、能滤出代谢产物，表现为低比重尿补液试验有助于鉴别,休克,7.休克如何分期、分度？,休克,根据9方面划分，轻度相当于交感兴奋期（代偿期），临床表现缺乏特异性，界于正常边缘。重度出现9方面的极端情况中度界于两者之间,休克,8.如何救治休克？,休克,不同原因、不同阶段有所侧重扩容关键针对休克原因的处理纠正其他紊乱：酸中毒抗休克用药：首选多巴胺激素并非十分有效,休克,9.临床应注意哪些疾病容易发生感染性休克？,休克,弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎绞窄性肠梗阻泌尿系感染,休克,10.如何区分冷休克、暖休克？,录像,很遗憾，这里放不了,颈部疾病,汤照峰,问题引导,1.甲状腺主要有哪些血供？2.甲状腺中

4、静脉回流到哪条静脉？3.对于发现甲状腺肿大求诊的病人，你打算问诊哪些内容？4.有哪几种常见的疾病？5.腺瘤与结节性甲状腺肿有何不同？6.是否发现甲状腺肿大就要手术切除？7.甲亢术前如何准备？8.甲亢术后呼吸困难，如何分析原因？9.甲癌有哪些病理类型？10.甲状腺核素扫描“结节”如何区分？,录像,还是放不了,乳腺疾病,汤照峰,问题引导,1.有哪些常见的疾病？2.乳腺主要有哪几组区域淋巴结？如何体检？3.如何指导乳腺炎治疗？4.乳腺囊性增生症与乳腺纤维腺瘤临床与治疗有何不同？5.乳腺癌淋巴转移的主要途径？6.乳癌分期的根据是什么？7.如何选择检查手段？8.乳癌如何进行综合治疗？9.乳癌根治术范围？

5、,录像,SORY,肝、胆、消化道出血,汤照峰,问题引导,1.肝脏每天分泌多少胆汁？2.肝内外胆道如何构成？分段？3.门脉血流如何形成？有哪些潜在侧支？4.针对胆道疾病如何选择检查手段？5.肝硬化腹水形成主要的原因有哪些？临床可以如何“消”腹水？6.上消化道出血，如何处理？三腔二囊管如何使用？7.胆道休克如何处理？8.什么情况下需要探查胆总管？为什么要放置T型管？什么时候拔除？9.针对肝癌如何选择检查手段？10.目前肝癌怎样治疗？,多媒体,带着问题看,胃十二指肠疾病、肠梗阻、肠癌,汤照峰,问题引导,1.胃有哪些血供？2.溃疡病外科治疗的适应症？3.胃大切治疗溃疡病的机理？4.胃大切术后有哪些可能

6、的并发症？5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？6.如何诊断绞窄性肠梗阻？7.不同情况下的肠梗阻如何选择治疗？8.左、右半结肠癌有何不同表现？9.结、直肠癌病理分期？如何选择手术术式？10.结、直肠癌术前如何准备？,录像,急腹症,汤照峰,外科急性腹痛或慢性腹痛基础上突然剧痛,一般特点：起病急，病情重，进展快一般先腹痛后发热（伤寒肠穿孔例外）一般有腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛）程度与病种、病情有关：溃疡病穿孔阑尾穿孔；绞窄性肠梗阻单纯性；化学性刺激化脓性出血性渗出性,腹痛特点有助于病因分析,持续性腹痛 炎性多见阵发性腹痛 空腔器官梗阻持续性+阵发性 炎性+梗阻性质：刀割样 穿孔多见；钝、刺痛 炎

7、症；撕裂样 内脏破裂；绳绑样 腹膜炎反射痛：神经联系，器官联系定位痛 病灶一般发病最先痛的部位是病灶（阑尾炎例外）局限性腹痛及压痛部位提示病灶所在,急腹症发病率：急性阑尾炎肠梗阻胆囊炎溃疡病穿孔（地区差异）腹痛分型：便于诊断、鉴别、选择治疗方案1.炎症型：阑尾炎、胆囊炎（结石、蛔虫）、胰腺炎2.穿孔型：溃疡病穿孔、肠穿孔3.出血型：实质性器官破裂出血、宫外孕破裂4.梗阻型：肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转,特殊情况,老年人：反应差，腹内病变虽重，主观感觉腹痛及腹膜刺激征可不重小孩：神经系统不健全，表现可不稳定，全身反应往往重于局部症状腹肌不发达，刺激征不明显防御机制弱，炎症容易蔓延,如何提高诊断的正确性

8、,病史要全面：一般情况、腹痛、恶心、呕吐、肛门排气、排便、排尿、发热、畏寒、月经、生育、手术、外伤等突出重点：腹痛起病缓急、程度、时间，开始部位、性质、进展、放射痛，与体位、活动、按压、呼吸、排便、排气等关系一般检查：腹部检查、肛查、阴检、心肺检查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化验、X光等,如何提高诊断的正确性,4.腹查重点：视：疤痕、腹式呼吸、腹胀、肠型、疝触：腹膜刺激征、包块叩：肝界、移动性浊音、扣击痛听：肠鸣音5.疑难病例：找出特点：重要阳性、阴性材料区分内、外科腹痛分型找病支持不支持病例讨论,几种常见病误诊分析,一.胆囊炎、胆石症1.因高热、寒战、腹部隐痛，误诊为伤寒2.发热、黄疸、无

9、腹痛或隐痛，误为黄疸型肝炎、胰头Ca、钩体病3.腹膜刺激征明显、发热黄疸不明显，误为溃疡穿孔、阑尾炎穿孔4.发热、寒战、触及肿大胆囊，误为肝脓肿、肾周脓肿,几种常见病误诊分析,二.急性阑尾炎1.无转移性腹痛，误为输尿管结石、附件炎2.压痛点不在麦氏点，误为附件炎、溃疡病、胆囊炎3.腹泻、呕吐、脐周痛，误为胃肠炎，尤其小孩4.从腹痛起病，以后发现腹部包块，误为卵囊扭转5.腹痛由轻转重，最后全腹痛，腹膜刺激征明显，误为溃疡穿孔6.发热、右侧腹痛，误为胆囊炎、胆石症,几种常见病误诊分析,三.溃疡病穿孔1.腹膜刺激征以下腹明显，误为阑尾炎2.腹膜炎局限于上腹部，误为胆囊炎、胆石症3.持续性腹痛、阵发性

10、加重、中度腹膜刺激征，肠鸣音减弱，误为肠扭转、晚期肠坏死4.腹膜炎局限于上腹部，肠鸣音减弱，误为急性胰腺炎,几种常见病误诊分析,四.肠扭转1.腹膜刺激征明显，后期转入持续性腹痛，误为溃疡穿孔2.腹剧痛、休克，误为急性胰腺炎，尤其出血坏死型3.上腹阵发性绞痛、发热、休克，误为胆囊炎、胆石症4.上腹剧痛，腹腔穿刺有血，误为肝癌破裂出血5.呕吐咖啡样物、排血便，误为消化道出血6.阵发性腹痛、血便、腹块，误为肠套叠,几种常见病误诊分析,五.肠套叠1.腹块不明显，有血便，误为坏死性肠炎2.腹部包块、呕虫史、便血，误为肠道蛔虫3.腹痛、果酱样大便，误为肠道阿米巴4.腹块不明显，血便，误为肠息肉、肠出血5.

11、早期未出现血便，有发热、右下腹痛及包块，误为阑尾脓肿6.小孩呕吐、阵发性啼哭、腹泻，早期无血便，误为消化不良7.成人腹块、便血，误为肠扭转,几种常见病误诊分析,六.急性胰腺炎1.腹痛剧、休克，误为肠扭转2.上腹剧痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，误为溃疡病穿孔3.黄疸、发热、上腹痛，误为胆石症4.持续性腹痛、阵发性加剧，误为肠扭转,几种常见病误诊分析,七.胸膜炎1.上腹痛、腹胀、发热，误为急性胰腺炎2.上腹痛、发热、误为急性胆囊炎3.右季肋部痛、发热，误为隔下脓肿、肝脓肿4.上腹剧痛、反射性呕吐，误为胆道蛔虫、急性胃炎,引起腹痛的内科疾病,1.急性胃肠炎2.肺炎、胸膜炎3.急性心梗、心衰4.急性肝病5.坏死性肠炎6.铅中毒7.血紫质病,8.带状疱疹9.腹型过敏性紫癜10.糖尿病酮症酸中毒11.原发性腹膜炎12.腹型风湿热13.结节性动脉周围炎14.腹型癫痫,误诊病例,宫外孕破裂 腹痛、乏力、苍白 摔倒 外伤 求诊,Good-Bye,