贝朗DiapactCRRT持续性血液净化系统应用进阶.ppt

1、,ICU中的血液净化技术,间歇治疗,腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血浆治疗 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液滤过 (HF)血液透析滤过(HDF),连续治疗,持续不卧床腹膜透析 (CAPD)持续循环腹膜透析 (CCPD)持续缓慢超滤 (SCUF)持续动静脉血滤 (CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF),V,V,PV,PA,high-flux,CVVH Continuous veno-venous he

2、mofiltration持续性静脉静脉血液滤过,Balance,V,V,PV,PA,low-flux,CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis持续性静脉静脉血液透析,Balance,V,V,PV,PA,high-flux,CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis持续性静脉静脉高流量透析,Balance,V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,Balance,PEX 血浆置换,V,V,PV,PA,SAD,Plasma Filter,PPL,SAC,PAP 血浆吸附,P

3、lasma Adsorber,Particle Filter,后置换的效应,治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比30,前置换的效应,避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量； 但治疗效率降低为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。,CVVH设置参考前稀释置换液流速 3000ml/h-4000ml/h（滤器限制）后稀释置换液流速 1500ml/h-2000ml/h（血流量限制）,血浆分离最佳设置参考：,血液流速 100 ml/min血浆流速 30%血液流速TMP 50 mmHg,TMP 50mmHg,与其它滤器相比，血浆分离器的滤出液流速更容易受跨膜压影响.

4、跨膜压过大会增加血浆分离器溶血和破膜的危险,不同滤器的滤出液流速与跨膜压的关系,最佳设置原因,CRRT抗凝问题,预冲结束后，用肝素盐水将滤器循管或者浸泡20-30分钟。（建议：2000ml盐水加入1或1.5支肝素，依据病情增减） 具体操作：1.备妥治疗冲洗，将静脉端接到血泵前侧管，动脉端还连在称上的预冲液袋，调整血泵（流量200ml/min),等待20min-30min。（打开置换液泵或者废液泵泵盖）2.对于无肝素治疗的病人，进入治疗至血路循环的界面，将动脉端接到一瓶500ml纯盐水, 开启血泵（流量200ml/min）,把管路和滤器的肝素盐水冲到盐水袋。然后再引血治疗。3.对于用肝素治疗的病

5、人，可以直接引血治疗。目的：让肝素充分粘附在滤器的膜壁上，使其完全的肝素湿化，防止凝血。,治疗前准备,1.尽量选用前稀释 对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释,这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例2.不要敲滤器 防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉壶凝血堵塞。3.静脉壶的液面调到约80% 减少血液和空气的接触。4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2 如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤器的血

6、液. 如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况.原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水 对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）,治疗过程的预防凝血,1.做前稀释时，建议置换液流量不要太大(比如不大于4000ml/h).这要视具体情况:比如设置置换液流量4000ml/h,治疗过程中发现滤前压PBE没有明显的升高，说明没有凝血倾向，那么可以设置更大的置

7、换液流量2.病人情况允许的情况下建议血流量调到200ml/min以上3.对于使用肝素的病人，建议使用的肝素量可以使其凝血时间(APTT)能比正常范围延长一倍。（建议不少于60）,其他方面,动脉压 PA ：监测患者引血端的压力，反映患者血流量好坏静脉压PV：监测患者回血端的压力，反映血液通路是否受阻或脱落滤前压PBE：监测滤器前面的压力，反映滤器纤维丝的通透性滤出压PD2：监测废液滤出端的压力，反映滤器纤维丝侧面小孔的通透性滤器压降PFD：PFD=PBE-PV跨膜压TMP：TMP=（PBE+PV）/ 2 - PD2,治疗中压力参数监测的意义,持续性肾脏替代治疗（CRRT）抗凝使用1.普通肝素：

8、采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,CRRT抗凝使用参见血液净化标准操作规程2010版 chap.13 Page 85,2.低分子肝素： 一般给予首剂量6080IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血

9、因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班： 一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。4.局部枸橼酸抗凝： 枸橼酸浓度为4% 46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4% 枸橼酸钠180 ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25 0.35 mmol/L； 在静脉端给予0.056 mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80 ml 加入到1 000 m

10、l 生理盐水中）40 ml/h， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束,常见报警处理,在预冲和治疗过程中报警，参见在预冲洗阶段常出现的问题及解决办法.doc使用手册 “ Chapter 8 报警”,处理报警首要原则：在处理报警的过程中，任何情况都不要因报警而让血泵停转，易造成加快凝血,报警1 UF less than expected 超滤小于预期值 可能原因：1、称上袋子漏液2、超滤管打折处理方法：检查称上的袋子，以及超滤管路各个连接口治疗复位，再观察,报警2 UF greater than expected 超滤高于预期值 可能原因：置换液管路打折处理方法：检查称上的袋子接口，以及超滤管路各个连接口治疗复位，再观察,