2014年9月各种评分方法的应用.ppt

1、临床护理人员对各种评分方法的应用,2014年09月,护理评估量表目录,压疮风险评估（Braden评分和Norton评分）跌倒坠床风险评估疼痛评估肌力分级昏迷评定量表（Glasgow评分）Barthel指数评定量表,护理评估量表目录,心功能分级痰液粘稠度分级气道湿化效果评估液体外渗分级静脉炎分级,护理评估量表目录,口腔溃疡分度标准烫伤深度分级创伤评分治疗干预评分系统：TISS评分,护理评估量表目录,急慢性病情评估：APACHE II 评分Ramsay镇静评分Steward苏醒评分Murray急性肺损伤评分肝功能分级其他评价指标,压疮风险评估,Braden 评分,Braden 评分,评估对象 患者

2、入院、手术后，长时间治疗后、出入ICU或有下列情况之一者：移动能力缺乏、卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、白蛋白35g/L、病危、病重、意识不清 17分，未处于危险状态，病情加重、手术后、长时间操作后、转科时再评估,Braden 评分,轻度危险（15-16分或70岁以上17分）：告知患者及家属，在护理记录单上记录，关注皮肤情况，健康教育指导协助翻身，指导翻身技巧，皮肤清理技巧，营养知识，说明危险因素 Braden评分至少2次/周，病情变化随时评分,Braden 评分,中度危险（13-14分）：告知患者及家属，报告护士长，在护理记录单上记录，采取预防措施，健康教育指导协助翻身，采取减压措施，每班交

3、接皮肤.Braden评分至少2次/周，病情变化随时评分,Braden 评分,高度危险（12分）：告知患者及家属，上白板，报告护士长，在护理记录单上记录，床边标识，采取预防措施，健康教育指导协助翻身至少1次/2h，采取减压措施，经常检查减压装置有无移位，每班交接皮肤。Braden评分1次/天,Norton评分,特别适用于老年患者的评估。总分值范围520 分，分值越少表明压疮的风险性越高。评分14分，提示易发生压疮。,住院病人跌倒和坠床护理评估表,住院病人跌倒和坠床护理评估,评估频次：跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每周评分2次；跌倒、坠床评分4分，

4、告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天评分并记录。病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。 所有入院病人予以评分,疼痛评估,数字评分法(numeric rating scale, NRS) 用0-10代替文字来表示疼痛的程度， 0分表示无痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。,疼痛评估,Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R） 对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画

5、评分法来评估： 0：无痛、1：极轻微疼痛、2：疼痛稍明显、3：疼痛显著、4：重度疼痛、5：最剧烈疼痛。,疼痛评估,疼痛评估,5点口述分级评分法 0级：无疼痛。 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。,疼痛评估,视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS） 用一条直线，长10cm，两端分别标明“0”和“10”。0代表“无痛”，10代表“最严重的疼痛”，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在

6、直线上标记疼痛的位置，然后用直尺测定起点至患者标明记号之间的距离，即为患者的疼痛评分值。适用于任何年龄的疼痛患者。,疼痛评分记录要求,手术或创伤病人疼痛评分要求：入院时病人行疼痛评分1次，后按治疗要求进行续评；术后48小时每班评分；如使用镇痛药物的患者行效果评价后再评分；（白内障病人术后6小时内评分1次，无疼痛者不再评估。）术后48小时后轻度疼痛患者，未给特殊处理者不续评；预防性镇痛的患者轻度疼痛时每天评1次；停药后不再评估 注：轻度疼痛指（1）数字评分法1-3分；（2） 面部表情测量表1分； （3）5点口述分级评分法1级。,疼痛评分记录要求,非手术病人疼痛评分要求：1、入院时常规进行疼痛评估

7、一次，以后出现疼痛 随时评估2、接受特殊治疗病人出现疼痛随时评分,疼痛评分记录要求,癌性疼痛患者：1、每位患者新入院均予以评分，0分者一周评估一次并记录；2、新入院患者如有疼痛： 13分： 每天评估1次(14:00)；46分每天评估2次 (10:00-14:00)； 710分：每天评估3次(10:00-14:00-22:00)3、出现爆发痛时随时评估4、入院时无痛，住院期间患者主诉疼痛，随时评分，频次随评分情况而定。5、用药后评估：根据不同给药途径及药物说明，如：口服后60分钟，皮下注射后30分钟，静脉用药后15分钟评估。,昏迷评定量表,Glasgow昏迷评定量表（成人） 从睁眼、语言、运动三

8、个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分有潜在死亡的危险。,儿童昏迷量表 根据儿童睁眼和运动反应以及对听觉刺激的反应等对患儿的意识进行评分。总分15分表明意识正常、7分表示昏迷、3分通常表示脑死亡。,昏迷评定量表,Ramsay镇静评分,备注：其中24分镇静满意，56分镇静过度。,Steward苏醒评分,备注：评分在4分以上方能离开手术室或PACU（麻醉后监护治疗室）,Barthel指数评定量表,Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体

9、得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100分。 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级,Barthel指数评定量表,Barthel指数,2014.9.17 护理分级评分表.docBarthel评定频次及要求：1、病人入院、转入、手术、病情变化、护理等级修改时给予Barthel指数评定；2、住院期间按等级护理病情记录频次进行Barthel指数评定（一级护理评定2次/周；二级护理1次/周）；3、首次评估结果记录于“病人入院护理评估单”及“护理记录”中，后续评分结果记录于护理记录中，如“Barthel评分_分，自理能力_依赖”；对自理能力“重度依赖”的病人需纳入口头及书面交班；4、护理人员依据病人自理能力给予照护，Barthel指数评定“重度依赖”的普通病房病人需要24小时陪护。,肌力分级标准,心功能分级标准,痰液粘稠度分级,气道湿化效果判断,液体外渗分级标准,静脉炎分级标准,口腔溃疡分度标准,烫伤深度分级,创伤评分,谢谢聆听,